Атопичен дерматит

Атопичният дерматит е хетерогенно заболяване, характеризиращо се, подобно на други алергични болести като полиетиологичен, хронично-рецидивиращ синдромо-комплекс. Съществуват множество дидактични подходи в опит за извеждане на стройна класификация, основно базирана върху клинични характеристики и биологични маркери. Като най-релевантни диагностични критерии до момента са разграничени: клиничните фенотипи, състоянието на епидермалната бариера (протеинни или ензимни генетични дефекти), нивата на серумния IgE, асоциираните заболявания, етнос (най-често кавказки срещу азиатски), пол  и възраст на пациента както и хода на заболяването.

Атопичният дерматит е прототип на ендогенна екзема. От гледна точна на конвенционалната пропедевтична дерматология, той трябва да се разглежда като генетично-обусловен хроничен инфламаторен процес, протичащ с епидермална спонгиоза, лимфоцитна екзоцитоза и папиларен едем. Заболяването се характеризира с три фази на протичане –  остра, подостра и хронична. Клинично, острите се представят от серо-папули и везикули; подострите – с пруриго-папули, а хроничните – с лихенификация и хиперкератоза. Това са закономерни етапи в протичането на заболяването, наблюдаващи се при всички подварианти, независимо от расата, възрастта и генетичните особености на пациента.

От друга страна, ясно е, че в акутната фаза на заболяването доминира Th2 имунния отговор, докато в хроничната – Th1. Допълнителните изследвания в антигенната индукция и кооперирането на имунния отговор потвърждават значимостта на Th17 и по-специално IL-17А медиацията в острата фаза на дерматита и IL22 като доминиращ медиатор в поддържането на хроничното възпаление. Тези данни демонстрират значимостта на цитокинните сигнали и диференцирането на патогенния потенциал.

Атопичният дерматит може да се класифицира като екзогенно-обусловен и ендогенен според нивата на серумния Ig E (висок при първата категория и в нормални граници – при втората). Тази диференциация е направена още през 1947 и възприема концепцията, че всички ендогенно-обусловени случаи са не-алергични. Те най-често се отключват в по-късната възраст, протичат по-тежко, по-често засягат женския пол (около 70%) и се асоциират с назална полипоза. Недостатък на тази класификация са многото преходни случаи, които по дефиниция не подлежат на категоризация и спадат към „смесения“ подтип на заболяването. Ето защо към тази хипотеза се добавя реакцията към алергените на околната среда и по-специално към домашния прах – Dermatophagoides spp. Тя приема, че при повишени специфични антигенни тестове и стойност на тотален IgE над 150 Ku/l, пациентът задължително принадлежи към екзогенния подвариант на заболяването.

Повечето пациенти с екзогенен подвид отключват заболяването в детска възраст и показват значително повишена честота на хранителна хиперсенситивност към овалбумин и фъстъчен протеин. Същите имат повишена трансепидермална водна загуба и генетично-обусловени мутации в синтеза на филагрин. Доказано е, че филагриновият дефицит в епидермиса обуславя повишен перкутанен трансфер на алергени и повишава риска за по-тежко протичане на атопичния дерматит.

Наред с филагриновите мутации, пациентите с екзогенен атопичен дерматит имат полиморфизъм в гена за сфингомиелиназа 2, който задълбочава епидермалната дисфункция. Установено е, също така, че екзогенният генотип се свързва с хиперфунция на гените за IL18, които са пряко отговорни за продукцията на IgE. На свой ред, ендогенните случаи на атопичен дерматит демонстрират дефицит в синтеза на белтъка супрабазин (SBSN), които освен в епидермиса се експресира в епителните клетки на горния гастро-интестинален тракт. Тази генетично-обусловена дисфункция предизвиква повишена абсорбция на никел-съдържащи субстанции и респективно повишена контактна свръхчувствителност към метали при пациентите с ендогенен атопичен дерматит.

Съществува различен цитокинен профил при пациентите с ендогенен и екзогенен подтип на заболяването. Екзогенно-обусловеният атопичен дерматит се характеризира с повишен синтез на „алергичните“ цитокини IL4, IL5, IL13 и еозинофилия. Въпреки че тези цитокини са константно високи и при пациентите с ендогенен генотип, доминиращият инфламаторен медиатор при тях е гама-интерферонът. Известно е, че той пряко се регулира от Th17 имунния отговор и именно тази находка може да обясни често препокриващите се клинични и хистологични особености при пациентите с псориазис и ендогенен атопичен дерматит.

Епидермалната дисфукция зависи от индукцията на IL4 и IL13, които на свой ред инхибират синтеза на филагрин. Ето защо хронификацията и на двата основни типа атопичен дерматит директно корелира с повишената трансепидермална водна загуба и последващата я сухота на кожата (ксероза).

Всички тези имуно-генетични и биохимични особености в патогенезата на атопичния дерматит обуславят нов подход в лечението на умерено-тежките и тежки форми на състоянието. През последните няколко години в клиничната практика се въведоха революционно нови терапевтични групи. Съществуват специфични инхибитори на имунните медиатори (anti-IL4/13, anti IL-31 и пр.), както и по-широкоспектърни регулатори на имунния отговор – т.нар. малки молекули (JAK инхибитори). Тези субстанции бързо и ефективно блокират възпалителния отговор, с което редуцират симптомите на сърбеж, дискомфорт, подобряват качеството на съня и живот при пациентите с дисеминиран  хроничен атопичен дерматит.

Независимо от ендотипа, критични в лечението на атопичния дерматит остават интегритета и поддръжката на епидермалната бариера. Това се постига с адекватни емолиенти системи, правилна комуникация с пациента и задължителна степен на доверие в медицинския авторитет.

Автор: доц. д-р Валентина Брощилова, д.м.,дерматолог,венеролог,патолог