Белодробен тромбемболизъм

17

Уважаеми читатели,

поех пред вас ангажимента да ви запозная с основните проблеми, разглеждани на Европейския и световен конгрес по кардиология в Париж-2019г. Досега се спряхме на хроничните коронарни синдроми, дислипидемиите и захарния диабет. Четвъртата по ред, но не и по значение тема е острият белодробен тромбемболизъм. Това е третата по честота съдова болест (след миокардния инфаркт и инсулта). Възниква в около 100 случая на 100 000 население в развитите страни, но често остава недиагностицирана и е най-честата причина (когато става дума за масивна форма) за вътреболнична смъртност. В препоръките за диагноза и лечение на белодробния тромбемболизъм (БТЕ) се обръща особено внимание на рисковите фактори, които се разделят на      големи:                                                                                                                           – фрактура на долен крайник                                                                                              – хоспитализация за сърдечна недостатъчност или предсърдно мъждене в предходни три месеца                                                                                                                               – смяна на тазобедрена или коленна става                                                                        – множествена травма                                                                                                         – миокарден инфаркт в предходните 3 месеца                                                                   – предишен венозен тромбемболизъм                                                                                – увреждане на гръбначния стълб

  средно големи:                                                                                                        – артроскопска хирургия на колян                                                                                      – автоимунни заболявания                                                                                                 – кръвопреливания                                                                                                              – централни венозни пътища                                                                                              – интравенозни катетри и електроди                                                                                    – химиотерапия                                                                                                                  – застойна сърдечна недостатъчност или дихателна недостатъчност                                 – агенти, стимулиращи еритропоезата                                                                                – хормонална заместителна терапия                                                                                    – ин витро фертилизация                                                                                                     – орална контрецептивна терапия                                                                                      – постпартален период                                                                                                       – различни инфекции (пневмония, УТИ, СПИН)                                                                  – болест на  Крон или ХУХК                                                                                                – ракови заболявания с метастази                                                                                     – повърхностна венозна тромбоза                                                                                     – тромбофилия

  малки рискови фактори :                                                                                              – залежаване за повече от 3 дни                                                                                       – захарен диабет                                                                                                                – артериална хипертония                                                                                                     – имобилизация в седяща позиция ( в кола или самолет)                                                  – напреднала възраст                                                                                                         – лапароскопска хирургия                                                                                                   – наднормено тегло                                                                                                             – бременност                                                                                                                        – варикозни вени

 Диагнозата на БТЕ се поставя въз основа на 4 вида критерии:

  1. Клинични критерии- те не са специфични за заболяването. клинично подозрение съществува при диспнея, пресинкоп или синкоп, кръвохрак. Важна е анамнезата за рискови фактори, като трябва да се знае, че в до 40% от случаите такива може да липсват.
  2. Оценка за клинична вероятност по Женевските критерии, включващи клинични, хемодинамични и анамнестични данни
  3. Тестуване на Д-димера – ниско или нормално ниво на Д-димера практически изключва БТЕ. Високите нива, обаче не са специфични за заболяването и тогава при клинична суспекция се налагат други дизгностични методи
  4. Образна диагностика на БТЕ. По значимост методите за диагностика на БТЕ се подреждат , както следва:                                                                                           а. Компютър- томографска пулмоангиография- златен стандарт с най-голяма диагностична стойност                                                                                                 б. V/Q скен – оценява отношението между вентилация и перфузия на белите дробове в. Пулмоангиография- класическа катетеризация с контраст                                       г. Ехокардиография- много добър неинвазивен метод , изискващ експертиза в изследване на дясното сърце

Освен прецизна диагноза, при БТЕ се изисква оценка на тежестта и рискова стратификация за ранна смърт. Как се оценява тежестта на БТЕ по рискови критерии:    Възраст – 1т. за възраст над 80г.                                                                              Мъжки пол. – 0, Рак- 1т. , хронична СН- 1т., Пулс над 110- 1т, систолно АН- 1т., кислородна сатурация <90%- 1т. ,                                                                                Ако общият сбор е 0 точки, 30 дневния смъртен риск е 1%, ако е над 1 точка, този риск е > 10% .                                                                                                        Съществуват  много новости в лечението на БТЕ. Те се въвеждат непрекъснато по етапите на етиологичната и патофизиологичната терапия. Най-общо лечението в зависимост от формата на БТЕ се състои в: 

  1. Хемодинамична и респираторна поддръжка
  2. Антикоагулация
  3. Реперфузионна терапия
  4. Вена кава филтри
  5. Хронична терапия и и вторична превенция

Най-общо новостите при  БТЕ са свързани с оценката на риска и новите диагностични и терапевтични методи. Нов е и комплексният подход, състоящ се във формиране на сърдечни тимове от кардиолози , интензивисти, инвазивни кардиолози за решаване на проблемите във всеки индивидуален случай.

  Автор: доц.Пламен Петровски – кардиолог