Диагноза на острия миокарден инфаркт – доц.Пламен Петровски

37

През последните години медицинската наука напредна много в диагностиката и лечението на острия миокарден инфаркт(ОМИ). Благодарение на този напредък в световен мащаб, а и в България, съществено намаля смъртността от това тежко и често завършващо фатално социално значимо заболяване.

Проведеният наскоро в Париж европейски и световен конгрес по кардиология не само отчете този напредък , но и прие препоръки за оптимизиране на диагностичния процес. Известно е , че ОМИ принадлежи към групата на острите коронарни синдроми, които се подразделят в средните 4 групи:

  1. ОМИ с ST – елевация.

Това е най-спешното състояние в кардиологията. 12 каналната ЕКГ е от решаващо значение за бързата диагноза. Клиничната картина е обикновено демонстративна. Изразява се в остро настъпила болка зад гръдната кост със задушаващ характер, невлияеща се от акта на дишане и положение на тялото. Такъв пациент по най- бързия начин трябва да бъде в отделение за спешна медицинска помощ и да получи 12 –канална ЕКГ. ST-елевацията (характерна промяна в ST сегмента на определени ЕКГ отвеждания) е достатъчна за диагнозата. Пациентът подлежи на спешна перкутанна коронарна интервенция (коронарна ангиография със стентиране). ST-елевацията означава пълно запушване на коронарен съд. Времето за отпушване е критично. Кардиолозите казват: времето е мускул. Счита се, че времето за спасяване на сърдечния мускул от некроза е 45 минути. Такъв е и нормативът за спешните коронарни отделения (време „врата-игла” <45 минути). Тези пациенти са с приоритет за хоспитализация и трябва да постъпят в център с 24 часово покритие. Диагнозата в тези случаи е ясна и категорична. По друг начин стоят нещата с:

2. ОМИ без ST-елевация

Тук за диагнозата ЕКГ не е толкова решаваща. От особено значение е клиничната картина и изследването на сърдечните маркери. Този вид инфаркт се дължи пак на руптура на атеросклеротична плака в коронарен съд, който не е напълно запушен, а само частично стеснен в следствие на формиране на тромб на мястото на руптурата. Прогнозата на този вид инфаркт е също толкова сериозна и при липса на лечение смъртността е висока. Особено сериозно развитие придоби използуването на сърдечните маркери в диагностиката на тези състояния. Използуваните в миналото: креатинфосфокиназа, МВ фракция на креатинфосфокиназата, АЛАТ, АСАТ, алкална фосфатаза или т.нар. сърдечни ензими са вече история. Сега за диагнозата на този вид инфаркти се използуват сърдечните тропонини. Конгресът в Париж подчерта важното място на така наречения hsTnI (високочувствителен сърдечен тропонин И).Тропонините са контрактилни протеини, намиращи се само в сърдечния мускул. Този мускул има уникална анатомия и физиология и е пригоден за непрекъсната работа в продължение на много години. Тропонините са малки протеинови мостчета между съкращаващите се мускулни влакна актин и миозин. С високосензитивния тропонин  с голяма сигурност може да се потвърди или изключи още в първите минути наличието на сърдечно увреждане. Използуването на този маркер е предпоставка освен за бърза диагноза и за избягване на ненужни хоспитализации при пациенти с болка, наподобяваща такава с исхемичен характер (шийна остеохондроза, неврогенна болка, гастро-кардиален синдром на Рьомхелд, ГЕРБ, синдром на Тийтце и др. ). Пациентите с такъв инфаркт също подлежат на неотложна коронарна интервенция поради високия риск от ранна смърт и усложнения. В този смисъл можем да кажем, че вариантът без елевация е по-коварен, защото изисква по-внимателен диагностичен подход и рискът от пропуск е по-голям.

3. Миокардно увреждане

По същество механизмът на настъпване на това състояние е същият, както при ОМИ без ST – елевация , но степента на повишение на сърдечния маркер е ниска и не покрива критериите за миокарден инфаркт. Диагностичният и терапевтичен подход, обаче, са същите. Това състояние се среща предимно при млади хора със сърдечно – съдови рискови фактори , при които от огромно значение са мероприятията на вторичната профилактика (контрол на АН, липидопонижаване, спиране на тютюнопушенето, промени в стила на живот, контрол на телесното тегло). Конгресът подчерта водещото значение на стила на живот и генетичната предразположеност в съвременния свят.

4. Нестабилна ангина пекторис (стенокардия)

По-същество това е състояние със същата генеза, както гореописаните, но без  данни дори за минимална миокардна некроза. Тук диагнозата се базира на анамнеза, наличие на рискови фактори и ЕКГ промени. Последните в повечето случаи са динамични , но нискоспецифични. Терапевтичният подход изисква също хоспитализация, но не в неотложен порядък, пълно функционално изследване вкл. диагностична селективна коронарна ангиография.

В заключение е необходимо да споменем, че диагнозата на острите коронарни синдроми понякога е предизвикателство и изисква клиничен опит. Затова в спешните отделения трябва да работят опитни специалисти, а не само специализанти, какъвто е случаят в повечето български многопрофилни болници!…

                        Коментар на доц. Пламен Петровски – кардиолог