Доброкачествена стеноза на трахеята – коментар на доц.Милена Енчева

55

Бенигнената трахеална стеноза представлява фиксирано стеснение, резултат от  вродени или придобити патологични клинични състояния. Диагнозата и лечението на стенозата обичайно изискват мултидисциплинарен подход. Пациентите с бенигнена трахеална стеноза са обект на специалисти пулмолози, оториноларинголози, реаниматори, гръдни хирурзи и др. Предоперативната оценка и терапевтичното решение за всеки клиничен случай с трахеална стеноза е резултат от екипна мултидисциплинарна работа. Благодарение на прогреса в бронхоскопските техники бенигнената трахеална стеноза е лечима чрез минимално инвазивни процедури.

Най-честата причина за бенигнена стеноза на централните дихателни пътища са ятрогенни травми – трахеотомия или ендотрахеална интубация. В проспективни проучвания 10-19% от пациентите след интубация развиват трахеална стеноза, но само 1-5% от тях са с клинично изразени сиптоми.  Симптомите (задух, кашлица, задръжка и трудно отделяне на секрети) често имитират други болестни състояния, което води до грешна диагноза и закъсняло лечение. Анамнезата за преживяна ендотрахеална интубация и/или трахеотомия, насочва към диагнозата.

Други причини за бенигнена трахеална стеноза са вродени малформации, инфекции (най-често туберкулоза), системни болести (най-често грануломатоза на Вегенер), инхалаторна увреда и др. Консервативното лечение рядко има ефект и обичайно се налага прилагане на бронхоскопски и хирургични интервенции.

Поведението при трахеална стеноза е противоречиво и все още няма общоприети стандартизирани или унифицирани алгоритми. Хирургичното лечение се счита за „златен стендарт”, а бронхоскопското поведение – за алтернатива на хирургията при пациенти с локални и/или общи противопоказания или като палиация за оптимизиране на времето до хирургичната операция. Доскоро се считаше, че на хирургична резекция подлежат трахеални стенози обхващащи до 2-3 хрущялни пръстени, но съвременните хирургични методи и техники позволяват дефинитивно лечение и на бенигнена трахеална стеноза с по-голяма дължина. Въпреки това бронхоскопското лечение, включващо стентиране остава единствен терапевтичен метод при пацинети с противопоказания за хирургия или при липса на опит на хирургичния екип.

Съвременни проучвания при пациенти с бенигнена трахеална стеноза демонстрират терапевтичната ефективност на бронхоскопското лечение при правилна стратификация на пациентите, прецизна класификация на стенозите и стандартизация на ендоскопските процедури (употреба на механична дилатация, лазер или електрорезекция и стентиране). Неправилната или недостатъчна оценка на стенозата води до забавяне на лечението, до грешен бронхоскопски подход и неадекватен избор на стент. Всичко това води до ранни и/или късни усложнения след стентирането, до увеличаване на разходите, свързани с допълнителни хоспитализации и влошаване на качеството на живот на пациентите.

Основна цел на стентирането е възстановяване и поддържане на лумена на трахеята. Налични са различни видове стентове (протези), изработени от разнообразни материали (силикон, нитинол, полидиоксанон и др). Силиконовите стентове (цилиндрични, Y-образни и Т-образни) са утвърдени за лечение на бенигнени постинтубационни и/или посттрахеотомни стриктури на трахеята в цял свят, въпреки липсата на доказателства от големи мултицентрови рандомизирани проучвания. Покритите със силикон метални нитинолови стентове също са показани за лечение на някои бенигнени състояния (при дехисценция след бронхиална/трахеална анастомоза или за покритие на фистули), но в тези случаи не се касае за “стеноза” на трахеален/бронхиален лумен.

Стентирането като процедура изисква специфични умения и опит, оборудване и условия в ендоскопската зала. Поставяето на силиконовите стентове изисква специален  апликатор и ригидна бронхоскопия. Металните саморазтварящи се стентове се поставят чрез флексибилен бронхоскоп.

Съвременните тенденции в стентирането са оринетирани все повече към индивидуалните нужди на пациента. С тази цел се изработват 3D-принтирани стентове, съобразени със специфичните анатомични особености на всеки пациент. Бъдещето е насочено и към био-резорбиращи се стентове, свързани с по-малко локални усложнения и неналагащи допълнителни бронхоскопски процедури за изваждане на стента.

доц. Милена Енчева – пулмолог, ВМА