Жлъчни кризи и остър миокарден инфаркт

25
доц.Пламен Петровски

Световни статистики доста се объркаха и погрешно отчетоха намаление на сърдечно-съдови, онкологични, белодробни, ендокринни и стомашно- чревни заболявания за сметка на ковид инфекцията. Нека ви напомня за един често срещан злободневен проблем в отделенията по спешна медицина- отдиференцирането на болката при остър миокарден инфаркт от хирургичния проблем жлъчна криза или жлъчна колика. Клиничната картина при двете състояния е подобна и понякога трудна за разграничаване. Какво трябва да имаме предвид в това отношение:                         I. Характерни белези на жлъчната криза

  1. В 95 % от случаите се касае за подлежаща жлъчнокаменна болест ( холилитиаза). Камъните в жлъчния мехур могат да съществуват безсимптомно в жлъчния мехур. Големите камъни рядко предизвикват усложнения. Кризата се предизвиква от малки конкременти, придвижващи се и запушващи жлъчния или още по- лошо общия жлъчночернодробен канал ( ductus choledochus) . Получава се застой на жлъчен сок, остра, силна болка в дясното подребрие, често с нетърпим , пронизващ характер.
  2. В някои случаи, особено когато жлъчният мехур е прегънат и в близост до диафрагмата, болката има опасващ характер и от дясното подребрие се излъчва към гърба и дясното подребрие.
  3. Много често , особено когато жлъчката и панкреасният канал се вливат на едно място в дуоденума, в генезиса на болката участва и остър застой на панкреаса, при което болката става много по дифузна и остра. Жлъчният сок отговаря предимно за емулгиране на мазнините в храната, докато панкреасните ензими смилат останалите хранителни вещества. Запушването на общия канал води до катастрофа в целия акт на храносмилането.
  4. Често холецистичните и холецисто-панкреатичните кризи се съпровождат с гадене, повръщане и жълто оцветяване на кожата и склерите (иктер).
  5. Профилът на тези болни е : 4:1 в полза на жените, предимно с наднормено тегло ( Рубенсов тип) , с повишен общ холестерол, триглицериди,  консумиращи мазни и жълтък- съдържащи храни заедно с алкохол и в повишени количества . 
  6. За диагнозата жлъчна криза спомага установяване на симптома на Мърфи (болезненост при дълбоко вдишване и палпация в дясното подребрие), симптом на Блумберг( заплашващ перитонит), нормална ЕКГ , повишен директен билирубин, чернодробни ензими, ГПТ, алкална фосфатаза, серумна амилаза.

II. Характерни белези и симптоми на острия миокарден ( долен и задно- долен) инфаркт. 

  1. В повечето от случаите става дума за пациенти с един или повече големи рискови фактори за сърдечно- съдово заболяване- хипертония, диабет, тютюнопушене, висок лош холестерол. По- често мъже на възраст 40-60 години.
  2. Болката настъпва внезапно и при долния инфаркт наподобява коремна болка излъчваща се към гърба. Тук също може да има гадене и повръщане, но симптомите на Мърфи и Блумберг са отрицателни.
  3. Най- важна за диагнозата е 12-каналната ЕКГ , направена 2-3 пъти в динамика.
  4. Анатомичният субстрат на острия инфаркт е пълно запушване на голям коронарен съд от руптурирала атеросклеротична плака. Окончателната диагноза се поставя със спешна ( до 90 минути от началото на болката)  селективна коронарна ангиография, която обикновено се съчетава с коронарно стентиране. Коронарното стентиране е животоспасяваща интервенция и е едно от най- значимите постижения на съвременната кардиология. 
  5. Спомагателни за диагнозата са повишените серумни нива на сърдечните ензими: креатинкиназа, МВ креатинкиназа и особено нивата на високоселективните  сърдечни тропонини. Това не са ензими, а контрактилни протеини, намиращи се само в миокарда.

Други болести и състояния като: гастро- кардиален синдром ( синдром на Рьомхелд) , ГЕРБ ( гастро- езофагеална рефлуксна болест), перфорирала стомашна язва, остър панкреатит, синдром на Тийце, шийна остеохондроза и др. често влизат в диференциално диагностични съображения с острия миокарден инфаркт.

Коментар на доц. П. Петровски- кардиолог