Задължително и принудително лечение в психиатрията

57
д-р Цветеслава Гълъбова

Психичните болести се делят на чести и тежки. Към първата група принадлежат непсихотичните психични разстройства /заболявания/ – невротични заболявания, фобии, стресови разстройства, личностови разстройства /психопатии/, хранителни разстройства. Към тежките психични разстройства спадат психозите – шизофрения, биполярно афективно разстройство, шизоафективните разстройства, психозите при органични мозъчни заболявания, алкохолни и постнаркотични психози и др. заболявания, характеризиращи се с наличие на психотични феномени в клиничната картина /налудности, халюцинации, псевдохалюцинации и др./. При втория тип заболявания – психозите, липсва критичност към заболяването и съзнание за болест. Това са типични симптоми, които определят и несъдействието на пациентите, а често и активната им съпротива да бъдат лекувани. Поради това именно за психично болни хора често се налага да се упражни принуда при лечението и то да се проведе против тяхната воля.

ЗАДЪЛЖИТЕЛНО ЛЕЧЕНИЕ

Лечението на психичните заболявания може да се провежда амбулаторно и стационарно. И в двата случая трябва пациентът да е съгласен. Ако, обаче, поради есеството на заболяването си, има отказ от доброволно лечение, то може да се проведе по принудителен ред. Той е регламентиран в Закона за здравето, глава 6 – Психично здраве, където на практика е регламентирана цялата психичноздравна помощ у нас.

Съгласно чл. 154 до чл. 157 от ЗЗ при отказ на психично болния да се лекува, а с поведението си същият представлява опасност за себе си и/или околните и /или уврежда собственото си здраве, същият се настанява на задължително лечение с определение на съответния районен съд. Производството е двуинстанционно, провежда се в присъствие задължително на прокурор, лицето, чието освидетелстване се иска, негов защитник и психиатър. В първата фаза всички се изслушват, евентуално – по преценка на съда, се назначава съдебнопсихиатрична или съдебнопсихиатрична и психологична експертиза, която се провежда в амбулаторна или стационарна форма. Във втората фаза експертизата се изслушва, приема и съдът постановява своя акт – настанява или не настанява на задължително лечение съответното лица. Лечението може да бъде в амбулаторна или стационарна форма, Определя и срок на лечение, който е до 3 месеца. След неговото изтичане, по преценка на лекуващия екип, може да се направи искане до съда за продължаване на лечението с още до три месеца. На практика няма ограничение, освен медицински индикации, за продължаване на лечението, колкото е нужно. Предложението за срок, форма и място на провеждане на лечението се прави от съответните вещи лица – психиатри и те би трябвало да се водят единствено и само от медицинския интерес за болния човек. Съдът, след събиране на всички доказателства, приема или не приема съответното предложение. Определението на първоинстанционния съд може да бъде обжалвано пред по-горната инстанция, която постановява окончателен съдебен акт.

У нас представлява проблем фактът, че в Закона за здравето няма изрично посочен регламент как става настаняването на лица, поставени под запрещение. В практиката често се наблюдава злоупотреба от страна на настойниците и желание запретените да бъдат настанявани за много дълги срокове – с години, в психиатрични лечебни заведения. Поради липса на такъв регламент има възможност за тълкуване от страна на различните магистрати – според едни настойникът има право да преценява кога и колко да бъде лекуван запретения и отказват да образуват производство по Закона за здравето, според други съдии следва да има такава процедура и я разкриват без да се съобразяват с изричното желание на настойника.

Задължителното лечение – стационарна форма /в болница/ се провежда във всяко лечебно заведение за стационарна психиатрична помощ – университетски клиники, държавни психиатрични болници, центрове за психично здраве, психиатрични отделения към МБАЛ. У нас няма диференциация в Закона за здравето за лечебни заведения САМО за доброволно или САМО за задължително лечение.

Хоспитализацията на пациент по спешност се осъществява от екип на ЦСМП, при необходимост със съдействие на полицията или чрез самонасочване чрез близките на пациента, в най-близкото лечебно заведение за стационарна помощ. В нито едно лечебно заведение не може да бъде отказано настаняване с мотив, че там се лекуват само пациенти на доброволно лечение. При отказ на болния да даде информирано съгласие за лечение, ръководителят на съответното лечебно заведение има право да го задържи 24 часа, като е длъжен да уведоми близките /ако има такива/. Ако след този срок спешното състояние не е овладяно, ръководителят на лечебното заведение е длъжен да уведоми съответния районен съд с искане по Закона за здравето, придружено с етапна епикриза от психиатър, за разкриване на процедура за задължително лечение по Закона за здравето.

Тази процедура може да се инициира от всеки, който подаде жалба – в свободен текст, до съответната районна прокуратура за евентуално опасно поведение на потенциално болен човек. Жалбата може да бъде подадена от близки, съседи, роднини. Следва прокурорска проверка, която продължава около 3 седмици, която завършва с отказ за образуване на производство по закона за здравето или пък прокуратурата внася предложение в съда за задължително лечение.

Важно е да се отбележи, че един път настанен на задължително лечение психично болен човек не означава, че това е определение за цял живот. Задължителното лечение е с определен срок и всеки път трябва да се задейства тази процедура – при всяко влошаване на болестта.

ПРИНУДИТЕЛНО ЛЕЧЕНИЕ

То се налага, когато вече има реализирано опасно поведение от психично болен или се установят симптоми на психоза у лице в хода на наказателното производство или изтърпяването на наказанието. Принудителното лечение по чл. 89 от Наказателния кодекс може да бъде по б. В, б. Б или б. А от този член. Най-тежката принудителна мярка е лечение по чл. 89, б. В, което се прилага при много тежки противоправни деяния – убийства, опити за убийства, изнасилвания и др. Провежда се в Съдебно отделение в ДПБ Ловеч, което е единственото в страната. Там се настаняват само мъже. За жени няма специализирано отделение и когато се налага лечение по чл. 89, б. В за жени, те биват настанявани в някое от лечебните заведения за стационарна помощ у нас. На всеки 6 месеца се прави реекспертиза на настаненото лице и със съдебно решение принудителната медицинска мярка бива продължавана при същите условия или се променята на б. Б или б. А от чл. 89. Лечението по чл. 89, б. Б се провежда най-често в някоя от държавните психиатрични болници, които са само 12 и са неравномерно разпределени, поради което често пациените се лекуват на 100 и повече километра от дома си. А това е нехуманно. Лечението по чл. 89, б. А от НК изисква контрол от лекуващ психиатър и „предаване на близките“. Когато липсва тяхното съгласие, това не може да стане и нерядко болните са обречени до живот да останат в психиатричното лечебно заведение. Такива са по около 50-60 души всяка година, които преживяват в държавните психиатрични болници с години. В ДПБ Нови Искър има такъв пациент, който е настанен преди 27 години!

По същината си принудителното и задължителното лечение са еднакви – основното е, че са недоброволни. Задължителното лечение има по-скоро превантивен характер и се прилага с цел да превенция на потенциално опасно поведение, породено от психично заболяване. Принудителното се прилага при вече реализирано опасно поведение. На принудително лечение НЕ подлежат лицата с личностови разстройства /психопатии/. Те могат да носят наказателна отговорност в пълен обем. Не се прилага и при лица, извършили престъпления под влияние на алкохол или наркотици. За зависимостите също не се прилага никаква форма на принудително лечение. В България няма и специализирани клиники за упражняване на принуда при лечение на зависимости. Няма и законов регламент за това.

Коментар на д-р Цветеслава Гълъбова – психиатър