Захарен диабет и сърдечно-съдов риск

33
доц.Лъчезар Лозанов
доц.Лъчезар Лозанов

Рискът от тип 2 DM се определя от взаимодействието на генетични и метаболитни фактори. Етническа принадлежност, фамилна анамнеза за диабет се комбинират с други рискови фактори, като възраст, наднормено тегло и затлъстяване, нездравословна диета, физическо бездействие и тютюнопушене  увеличават риска от сърдечно-съдови заболявания (ССЗ), като артериална хипертония, коронарна болест на сърцето, инсулт, периферни съдови заболявания, сърдечна недостатъчност, ревматични сърдечни заболявания, вродени сърдечни заболявания и кардиомиопатии.

 Патофизиологията на връзката между диабет и ССЗ е сложна и многофакторна. Диабетът е основният рисков фактор за ССЗ, като води до 4 пъти по-голям риск от развитие на исхемична болест на сърцето (ИБС), в сравнение с пациенти без диабет. Най-малко 68% от хората на възраст 65 или повече години с диабет умират от някаква форма на сърдечно заболяване, а 16% умират от инсулт. Съдовите нарушения включват ретинопатия и нефропатия, периферни съдови заболявания, инсулт и коронарна артериална болест (CAD). Причините за тази повишена сърдечно-съдова заболеваемост и смъртност не е напълно ясна. Данните сочат, че хипергликемията не е единственият фактор, тъй като както преддиабета, така и наличието на метаболитен синдром, дори при нормогликемични пациенти, също увеличават риска от повечето видове ССЗ.

От друга страна контролирането на сърдечно-съдовите рискови фактори при пациенти с диабет не премахва напълно тези усложнения, което показва наличието на сложни и многофакторни причини, водещи до изявата на диабетните усложнения.

Атеросклерозата е основната заплаха за изява на макроваскуларните усложнения при пациенти с и без диабет. Клинично нарушените холестеролови нива корелират със степента на атеросклерозата, а 97% от пациентите с диабет са с нарушения в мастната обмяна. В допълнение към повишените триглицериди и намален HDL холестерол, при диабет преобладаващите форми на LDL са малките, плътни форми, а те са по-атерогенни, по-лесно образуват атеросклеротични плаки в артериалната стена и са и по-податливи на окисляване. При пациенти с диабет LDL частиците са гликирани, процес, който удължава неговия полуживот и следователно увеличава способността на LDL да насърчава атерогенезата.

Обикновено, когато чуем термина „микроваскуларно заболяване“, свързано с диабет, ние мислим за ретинопатия, нефропатия и невропатия, но се засягат и малките съдове в мозъка, сърцето и периферията. Това увреждане не е свързано с атеросклероза и не се влияе от дислипидемията. Докато атеросклерозата е основната заплаха за макросъдовете, изглежда, че други механизми допринасят за микросъдовите заболявания при диабет.

Диабетът допринася за дефекти във вегетативната нервна система, ендотела и мастния метаболизъм, като всички те могат да доведат до микроваскуларни увреждания. Диабетната автономна невропатия (DAN) е един фактор, свързан с нарушена регулация на кръвния поток и по-висок риск за сърдечно-съдова смъртност.  Освен това е налице намалена бионаличност на NO (азотен оксид), мощен вазодилататор, както и повишена секреция на вазоконстрикторни субстанции. 

Удебеляването на съдовата стена, свързано с продължителна хипергликемия, влошава транспорта на метаболитни продукти и хранителни вещества между циркулацията и тъканите.

Диабетът отдавна се счита за състояние на хронично възпаление и има доказателства, които предполагат, че може да предшества инсулиновата резистентност и в крайна сметка може да бъде фактор, който увеличава сърдечно-съдовия риск. Освобождаването на провъзпалителни цитокини повишава съдова пропускливост, програмираната клетъчна смърт (апоптоза) и производството на реактивни кислородни видове (ROS) и повишен оксидативен стрес.

Диабетът е свързан и със състояние на повишена съсирваемост (хиперкоагулация), което е от решаващо значение при изявата на ССЗ. До 80% от пациентите с диабет умират от тромботична смърт, 75% от тези смъртни случаи са резултат от миокарден инфаркт, а останалата част са резултат от мозъчно-съдови събития и усложнения, свързани с периферна съдова болест. Пациентите с диабет проявяват засилено активиране на тромбоцитите и факторите на съсирването в кръвта. И обратно, антикоагулантните механизми са намалени при диабет,  а кръвните съсиреци са с променена структура и по-устойчиви на разграждане,.

Диабетната кардиомиопатия може да се определи като миокардно заболяване при пациенти с диабет, което не може да бъде отнесено към други известни ССЗ, като хипертония или ИБС. Поради структурните и функционални промени, които настъпват при диабетната кардиомиопатия, пациентите с диабет са уязвими към сърдечна недостатъчност, дори в началото на заболяването си. Установява се, че разпространението на асимптоматичната диастолна дисфункция при пациенти с диабет тип 2 е между 52 и 60%, дори при задоволителен гликемичен контрол.  Увреждането на миокарда при липса на ИБС най-вероятно е свързано с нарушен коронарнен кръвоток, диабетна автономна невропатия, повишен оксидативен стрес, намалени нива на NO и повишени нива на възпалителните цитокини.

Докато продължаваме да изучаваме сложната патофизиология на захарния диабет и повишената заболеваемост и смъртност от ССЗ при тези пациенти в последното десетилетие се появят все по-ефективни терапии за превенция и лечение, намаляващи сърдечно-съдовата болестност при диабет. От изключително важно значение е първичната профилактика, включваща редукция на тегло, пълноценно хранене и контрол на рисковите фактори.

                                                Коментар на доц. д-р Лъчезар Лозанов, д.м.

Екипът на „Термометър“ търси спонсори -фирми.                                                           За да продължим да ви срещаме с видни представители българската медицина.     С една цел – повече медицинска грамотност и култура.

Email: emilrafailov@abv.bg