Мозъчен инсулт – разговор с проф. Димитър Масларов – II част

132

проф. Масларов какво е транзиторна исхемична атака?

Транзиторните исхемични атаки (ТИА) са преходни нарушения на мозъчното кръвообръщение, симптомите на които продължават минути или часове и обичайно се повтарят многократно стереотипно.

В светлината на последните световни консенсуси, пациентите с транзиторните исхемични атаки трябва да бъдат изследвани и лекувани като такива с исхемичен инсулт. Защо? Статистическите данни показват, че до 80% от хората, които са имали ТИА, развиват исхемичен инсулт в рамките на 90 дни. Освен това, с напредване на техническите параметри на невроизобразителните изследвания, се установява, че при повечето от хората с преходни нарушения на мозъчното кръвообращение, има оформени малки инфарктни зони или такива в „неми“ мозъчни зони, които не дават клинични прояви. Диагностицирането и ранното лечение на високорисковите пациенти може да доведе до избягването от развитие на мозъчен инсулт при над 80%, преживели вече ТИА.

Диагнозата ТИА е клинична, но трябва задължително да бъде подкрепена от ултразвукова диагностика, невроизобразяващи техники и други изследвания. В диференциално-диагностичен план могат да се обсъждат мозъчен тумор, епилептични пристъпи, мигрена с аура, мононевропатии, хипервентилационен синдром, хипогликемични състояния, множествена склероза, пристъпи на тревожност и др. Клиничната картина е различна в зависимост от съдовия басейн, както и прогнозата.

Следващ момент в разговора – наследственост и инсулти…

Можем ли да приемем, че определен генетичен профил непременно ще доведе до развитие на мозъчен инсулт? Отговорът не е еднозначен. Инсултът в голяма част от случаите е полигенно заболяване. ДНК изследването все още не е достатъчно доказателствен метод за такива категорични прогнози. Засега се счита, че предсказуемият риск е нисък, независимо от доказването дори и на няколко рискови генетични варианти.

Отдавна обаче считаме за доказана ролята на артериалната хипертония и нарушенията на сърдечния ритъм за развитие на мозъчен инсулт. Вероятно съчетанието на нисък или висок генетичен риск с другите модифицируеми рискови фактори определя в конкретния случай развитието на заболяването. Идентифицирането на ген за развитието на инсулт при конкретния индивид е важно, въпреки че моногенния инсулт е рядък. На този етап това е доказано при асимптомните индивиди с тежка мигрена, които още не са развили инсулт или деменция – потенциален CADASIL (Церебрална Автозомно – Доминантна Артериопатия със Субкортикални Инфаркти и Левкоенцефалопатия). В сравнение с общата популация на заболелите от инсулт, тези с моногенна причина могат да се отчетат като редки, като към тях могат да се причислят още CARASIL, COL4A1/2, HERNSTREX1, болест на FABRY и др.

Стигаме и до ранното лечение – как ще коментирате важната намеса до 4-ия час? Резултатите?

Специализираните ръководства на Световната организация по мозъчни инсулти (WSO), Европейската организация по мозъчни инсулти (ESO), Американската асоциация по кардиология (AHA) и Американската асоциация по инсулти (ASA) призовават към агресивни превантивни мерки и действия: контролиране на артериалното налягане, нивата на кръвната захар и холестерола, добра физическа активност, контрол на телесното тегло, нарушенията на съня, високите стойности на пикочната киселина, избягване на тютюнопушенето и умерена употреба на алкохол. Изключително важно е ранното откриване и лечението на нарушенията на сърдечния ритъм.

Ранното започване на специфично лечение при остър инсулт понякога е животоспасяващо. Приемането на пациента в специализирано неврологично отделение за лечение на остър инсулт в рамките на 2 до 3 часа от началото на симптомите, дава възможност на специалистите – невролози за провеждане на специфично лечение с рекомбинантен тъканен плазминоген активатор (tPA), който може да разтвори тромба. Това е единственият разрешен от регулаторните органи специфичен метод за лечение на исхемичен мозъчен инсулт – интравенозна тромболиза с rtPA, с начало на прилагането до 4,5 часа от началото на симптомите. Лечението с tPA се извършва след внимателна експертна неврологична преценка на показанията и противопоказанията за това. Най-важното ограничение е във времето. Стартът на венозното прилагане на tPA може да започне не по-късно от 4.5 часа след началото на исхемичния инсулт. Венозната тромболиза трябва се извърши възможно най-рано, тъй като тогава тя е по-ефективна. Трябва да се извършва при всички подходящи пациенти, независимо от възможността за последващо интраваскуларно лечение. Преценката и решението дали да бъде извършена или не тромболиза при конкретния пациент принадлежи единствено на невролога.

В случай, че венозната тромболиза не може да бъде извършена или не е ефективна, по преценка на невролога, може да се пристъпи към извършване на невроваскуларна процедура – механично изваждане на тромба, като времето за това вече е широко – до 6-ия час, а има проучвания и по-късно прилагане.

До каква степен алкохолът, в какви дози, може да има съдоразширяващ ефект и да предпазва от мозъчно-съдови инциденти?

Допустимото дневно количество приеман алкохол за мъжете е равно с това за жените и то е рамките на една супена лъжица чист алкохол. Тази доза превърната в напитки е една малка ракия или чаша-две вино или една бира. Трябва да се избягва консумирането на по-големи количества алкохол, дори и при отделни поводи. Когато става въпрос за консумация на алкохол само по повод, може да поддържате краткосрочния риск от инсулт нисък, ако алкохолните напитки се приемат бавно, заедно с храна и вода. Алкохолът няма протективен ефект и не предпазва от развитието на мозъчни инсулти.

                                         Разговора води: Емил Рафаилов