МОЗЪЧНИ КРЪВОИЗЛИВИ

38

Паренхимните мозъчни кръвоизливи (ПМК) представляват около 15% от всички мозъчни инсулти. Те засягат по-млади възрастови групи, водят до тежка инвалидизация и висока смъртност. Етиологията е свързана с голяма група предхождащи заболявания: артериална хипертония, мозъчни аневризми и/или съдови малформации, мозъчни тумори и възпаления, мозъчни инфаркти, грешки в антикоагулантното лечение и др.

  Изливането на кръв в мозъчния паренхим води до изместване на мозъчното вещество, което е свързано с повишен вътречерепен натиск. Кръвоизливът не винаги е едноактен. С течение на времето излялата се кръв претърпява промени. Започва разпад на хемоглобина, в рамките на два-три месеца се оформя кухина. Понякога медиално разположените кръвоизливи пробиват към ликвороотводящите пътища, което значително утежнява прогнозата.

В зависимост от локализацията са и проявите на клиничната картина. В клиничната картина освен свързаните с локализацията симптоми, се проявява и общомозъчна симптоматика. В резултат на мозъчния оток се проявяват различни по степен количествени нарушения на съзнанието. Ранното изпадане в коматозно състояние и продължителността на комата помрачава крайната прогноза. Главоболието, развитието на менингеален синдром, разстройството на виталните функции (при директна или индиректна увреда на стволовите структури), както и блокирането на дейността на ретикуларната активираща система, са различно проявени в различните етапи на заболяването. За латералните кръвоизливи е характерно спрегнато отклонение на погледа и главата към огнището на поражение, хемипарези и промени в мускулния тонус. При медиалните кръвоизливи се проявят очедвигателни нарушения, анизокория, погледни парези, сетивни и двигателни синдроми по хеми- тип и др. Лобарните кръвоизливи като правило протичат по-леко, с по-добра прогноза. Стволовите кръвоизлива са много тежки, с пряко засягане на жизнените функции, бързо изпадане в коматозно състояние и често летален изход. Малкомозъчните кръвоизливи протичат с главоболие, гадене, повръщане, виене на свят, нарушено равновесие, менингеален синдром и др.                                    Поставянето на диагнозата изисква извършване на невроизобразяващо изследване.                                                                                                      Етиологично лечение не може да бъде проведено, а към хирургично се пристъпва при определни условия. Локализацията, големината на кръвоизлива, има или не пробив към ликвороотводящите пътища, общото и неврологичното състояние на болния подлежат на индивидуална преценка преди да се пристъпи към оператива евакуация на хематома. Важни за крайния изход от заболяването са общите, интензивните и реанимационни грижи, както и профилактиката на соматичните усложнения.

СУБАРАХНОИДНИ КРЪВОИЗЛИВИ (САХ).

Представляват около 5-10% от всички мозъчни инсулти. Етиологията е свързана най-често с руптура на аневризма. Аневризмите засягат предимно каротидната система (най-често предна съединителна артерия). Аневризмите руптурират най-често при остро физическо или психическо напреженение, свързано с повишаване на артериалното налягане. Излялата се кръв между арахноидеята и меката мозъчна обвивка прониква по конвекситета на мозъка или базално, смесва се с ликвора прониква във вентрикулната система. Кръвоизливът може да бъде едноактен, но е възможно и да рецидивира. Няколко дни (4-21) след първичния кръвоизлив може да се развие съдов спазъм, резултат от разпадането на кръвта и освободените вазоактивни вещества.                                                                                                             Клиниката е драматична и започва най-често със силно главоболие, често придружено с гадене и повръщане. Бързо се развиват количествени нарушения на съзнанието. Проявява се менингеален синдром, могат да се наблюдават епилептични припадъци. Огнищната неврологична симптоматика е лека или липсва. За оценка на тежестта на субарахноидния кръвоизлив се използва скалата на Hunt и Hess.

При благоприятно развитие на заболяването главоболието постепенно отзвучава, съзнанието се прояснява и менингеалният синдром постепенно изчезва. По-често обаче се развива късна исхемична дисфункция, рецидив на кръвоизлива или хидроцефалия.

При съмнение за САХ задължително се провежда лумбална пункция, особено когато КТ или МРТ изследане е негативно. Ликворът е кървав и изтича под повишено налягане. При болните с І-ІІІ степен по Hunt и Hess е необходимо да се проведе мозъчна ангиография до 72 час от началото на симптомите. При установяване на аневризма се пристъпва към неврохирургична интервенция за поставяне на клипс. В случаите, когато ангиографското изследване не е извършено в първите три дни, се препоръчва то да се проведе след 21 ден, когато рискът от исхемична мозъчна дисфункция е по-малък. Консервативното лечение включва постелен режим, редовна дефекация, седиране, поддържане на основните физиологични и кръвни параметри в норма, прилагане на медикаменти с цел профилактика на исхемично-хипоксичните усложнения.

 Коментар на проф. Димитър Масларов, невролог