Съвременни подходи при лечение на захарния диабет

39
доц.Лъчезар Лозанов
доц.Лъчезар Лозанов

За да се постигне добър метаболитен контрол при диабет и да се запази в дългосрочен план, е необходима комбинация от промени в начина на живот и фармакологично лечение.  Постигането на почти нормален гликиран хемоглобин, респективно нормални кръвни захари води до значително намаляване на риска от бъдещи макро-съдови и микро-васкуларни усложнения. Понастоящем има различни лечения, както орални, така и инжекционни. Налице са програми за обучение на пациентите, както и периодични информационни кампании . Въпреки това, само около 50% от пациентите с диабет достигат целта си за трайно нормални стойности на кръвните захари. Нараства и честотата на хроничните диабетни усложнения.

Докато инсулиновото лечение няма алтернатива при тип 1 захарен диабет, метформин остава първият избор на лечение за повечето пациенти с тип 2 захарен диабет. Други възможности за алтернативно лечение или лечение от втора линия трябва да бъдат индивидуализирани, в зависимост от характеристиките на всеки пациент.

Основните точки за съвременен подход при избор на медикаменти са базирани на три принципа: (1) индивидуализирани гликемични цели и терапии за понижаване на глюкозата, (2) където е възможно, всички решения за лечение трябва да включват и пациента, с акцент върху „предпочитанията, нуждите и възможностите“ и (3) при избора ключов момент е ефектът на медикамента върху „цялостно намаляване на сърдечно-съдовия риск“ в бъдеще.

Първоначалната лекарска намеса, обаче, е свързана с промените в начина на живот. Често тя е игнорирана, но диетичният режим и физическите упражнения са двата основни определящи фактора за енергийния баланс и се считат за основна база при лечението на пациенти с диабет. Адекватната почивка също е много важна за поддържане на енергийните нива и благосъстояние и всички пациенти трябва да бъдат посъветвани да спят приблизително 7 часа на нощ. Когато се обмисля хранителен режим, трябва да се имат предвид съпътстващите заболявания и възрастта. Препоръките относно диетичните аспекти и физическа активност могат да допринесат за постигане на желаната кръвна захар, кръвно налягане, липиден профил и тегло, както и да подобрят сънната апнея, депресията и качеството на живот.

Повечето пациенти с диабет тип 2 имат някаква степен на наднормено тегло или затлъстяване, а това е свързано с инсулинова резистентност и дефекти в секрецията на инсулин. Тези промени благоприятстват появата и влошаването на диабета, така че в тези случаи трябва да търсим като основна цел намаляване на теглото чрез намаляване на приема на калории. За постигането на тази цел се предлага калоричният прием да бъде между 500 и 1000 kcal по-малко от енергийните нужди. Това намаляване на теглото ще подобри инсулиновата чувствителност и е благоприятен фактор за подобряване на гликемичните показатели. В случай на пациенти, при които няма излишно тегло, диетата не трябва да бъде променяна.

Тази година се навършват 100 години от изобретяването на инсулина. Това революционно откритие e промeнило съдбата на милиони хора по света. Диабетът, обаче продължава да бъде огромно предизвикателство. Добре, че на помощ идват иновациите, новите терапии, които предоставят и нови „оръжия“ в ръцете на медицинските специалисти.

Инсулиновото лечение е основната терапия при диабет тип 1. Макар и по-неудобно за приложение, изискващо необходимост от обучение, с по-голяма честота на хипогликемии, посрещано често със страх от пациентите то се счита за най-доброто и безвредно лечение при диабет. С цел подобряване на ефективността и безопасността новите аналогови инсулинови препарати, създадени на базата на генното инжинерство с рекомбинатна ДНК технология, водят до значително удобство при инжектиране и избор на момента на слагане спрямо храненето. Инсулините с ултра-късо или ултра-дълго действие намаляват значително честотата на хипогликемиите и не водят до покачване на тегло.

В последните десетилетия има значителен ръст на неинсулиновите препарати, показани за захарен диабет тип 2, някои от които са в таблетна форма, а други са инжекционни. В много случаи лечението с по-новите генерации медикаменти, които са и с доказани допълнителни ползи закъснява, а с това се ускоряват усложненията на диабета. При тях освен ефект върху повишената кръвна захар, имаме ефекти върху теглото, артериалното налягане и дислипидемията, можем да намалим честотата на бъдещи инфаркти, инсулти, сърдечно-съдова смърт и развитието на диабетна нефропатия. Има някои данни за повлияване на чернодробната стеатоза и фиброза, често усложнение особено при затлъстелите диабетици.

Във връзка с усложненията, според последните алгоритми на международните диабетни асоциации (ADA, EASD) се препоръчва преценката за лечение да е в зависимост от наличието на риск от развитие или вече изявили се атеро-склеротично сърдечно заболяване, хронично бъбречно заболяване или сърдечна недостатъчност. Необходимо е избягване на терапевтичната инертност, редовна преоценка и модифициране на лечението с цел ранно включване на медикамент с допълнителни ползи за пациентите.

Ефектът на най-съвременните медикаменти, различни от инсулин, са свързани с повишение на загубата на глюкоза с урината (SGLT-2 инхибитори, таблетки) и GLP-1 (инжекционни), които водят намаление на глюкозната продукция от черния дроб, стимулират инсулиновата секреция, намаляват клетъчната смърт на бета клетките в панкреаса, потискат апетита чрез директно действие в мозъчните структури и забавяне на изпразването на стомаха след прием на храна. Тези медикаменти доказват намаление на сърдечно съдовите заболявания (ИБС, миокарден инфаркт), намаляване честотата на сърдечната недостатъчност и намаляване на сърдечно-съдовата и обща смъртност за 10 годишен период на проследяване при лекуваните с тях пациенти.

По-специфично е терапевтичното поведение при възрастните хора, защото те имат редица характеристики, които повлияват на тяхното лечение, като: наличие на множество съпътстващи заболявания,  наличие на когнитивно и функционално увреждане (падания), прием на много медикаменти, зрително и слухово увреждане, намалена физическа активност, висок риск от хипогликемия, ситуации на социална изолация и зависимост. Често срещани са депресиите, проблемите, свързани с храненето и хетерогенността по отношение на клиничното представяне на диабета (продължителност на диабета, съпътстващи заболявания, функционален статус, продължителност на живота).

Лечението на диабет при възрастни хора трябва да избегне увреждане, да се осигури най-доброто качество на живот, избягване на страничните ефекти от лечението, като хипогликемии и падания, и да има глобална визия за пациента, въвеждайки конкурентни рискове в процеса на взимане на решения.

                                    Автор: доц. д-р Лъчезар Лозанов, д.м. – ендокринолог