100 години инсулиново лечение. Какви са следващите иновации?

32
доц. Лъчезар Лозанов

Откритието на инсулина през 1921 г. даде възможност за фармацевтично производство на животински инсулини при лечението на хората с диабет тип 1.

След повече от 60 години производство на животински инсулини за лечение на диабет тип 1, въвеждането на рекомбинантните човешки инсулини преди почти четири десетилетия стимулира развитието на бързодействащи аналози на инсулина, както и по-нови бавно действащи инсулини. Много бързодействащи аналози вече са внедрени в режимите на инсулиновите помпи, което позволява по-бързо начало на действие и по-бързо усвояване на свързаното с храненето инсулиново действие след хранене. По-новите дългодействащи базални инсулини постигат по-ефективно 24-часово действие, като същевременно намаляват честотата на нощните хипогликемии. Гъвкавостта по време на дозиране на инсулините може да бъде полезна в ежедневието на някои хора с диабет тип 1 или тип 2.

Настоящите изследваня на ултра-бавнодействащи инсулини, прилагани веднъж седмично, показват сравним профил на безопасност и ефикасност, когато се добавят към лечение с метформин и/или друг перорален медикамент. Честота на незначителните хипогликемии и намаляването на гликирания хемоглобин (HbA 1c) е било по-голямо, отколкото при бавните инсулини, прилагани веднъж дневно. Намаляването на честотата на базовите инжекции от 365 на 52 годишно е привлекателно, но дали базалните инсулини веднъж седмично ще осигурят значителни предимства, като поддържат отличен профил на безопасност и ефикасност при хора с диабет тип 1 при такъв инжекционен режим ще изисква по-дълготрайни проучвания и наблюдения.

Възможността за перорално приложение на инсулин, разглеждана от някои като важна алтернатива за намаляване на броя на инжекциите, е проучена задълбочено в продължение на десетилетия в предклинични проучвания, а напоследък и при хора с диабет тип 1 и тип 2. Докато резултатите от краткосрочни проучвания върху животни за оценка на перорален инсулин често показват бързо намаляване на кръвната глюкоза, то все още е налице недобър ефект, свързан с индивидуалната вариабилност при изпразването на стомаха, фармакокинетиката и много ниската бионаличност. Изследват се както бъроздействащи, така и дългодействащи орални инсулини. Не е открита разлика в степента на намаляване на глюкозата или честотата на нежеланите събития при бавните орални инсулини, съпоставено с инжекционните такива. Независимо от това, програмата за клинично развитие е прекратена поради високите дози на пероралните (58 пъти по-високи дози), необходими за постигане на приемлив ефект, както и много по-скъпата цена на продукта.

Възможността за разработване на бързодействащи перорални инсулинови препарати за лечение на диабет тип 1 продължава да бъде изследвана.                                           Инхалаторен бързодействащ инсулин е одобрен за лечение на диабет, но все пак крайното му място в лечението на диабет тип 1 остава несигурно. Инхалаторният инсулин осигурява по-бърза скорост и по-кратка продължителност на действие, по-точно имитира секрецията на инсулин след хранене и в идеалния случай намалява на хипогликемиите.

Други нововъведения при доставката на инсулин включват разработването на подкожни пластири, перорално поглъщане на разгъващи се микроиглени устройства и поглъщащи се микроапликатори, които се задържат към стомашно-чревната лигавица и доставят предварително калибрирани дози инсулин. Крайната цел на тези технологии е да се премахне необходимостта от доставяне на инсулин чрез инжектиране няколко пъти дневно, като същевременно се поддържат ефективни 24 часова инсулинови нива.

За намаляване на инжекциите на инсулин, като същевременно се минимизират хипогликемиите, има силен интерес към разработването на ефективни нови „интелигентни“ или чувствителни към глюкоза инсулини, които теоретично улесняват засилването на инсулиновото действие по безопасен начин.

Напредък в иновациите за доставка на инсулин са системите на изкуствен панкреас. Бързото развитие на технологиите за засичане на глюкоза и доставка на инсулин, заедно с технологията „суспендиране преди ниско ниво“ и алгоритмите за прогнозиране, ще позволят да се развият подобрени хибридни и напълно автоматизирани устройства със затворен цикъл. 

Интензивната инсулинова терапия в Проучването за контрол на диабета и усложненията беше свързана с тройно повишен риск от хипогликемия. Използването на по-нови бързодействащи аналози и дългодействащи базални инсулини, заедно с непрекъснато проследяване на глюкозата, намаляват честотата на хипогликемиите, при много хора с диабет тип 1. Въпреки тези важни постижения, обаче, последиците от хипогликемията остават тежки и представляват значително предизвикателство и бариера за засилване на гликемичния контрол при много хора с диабет тип 1. Дали едновременното приложение на ниски дози глюкагон (заедно с инсулин) в помпи за предотвратяване на хипогликемия ще се окаже клинично полезно е въпрос на бъдещи проучвания.

Докато проучваме по-добри възможности за лечение, трябва едновременно да се стремим да отговорим на предизвикателството за предотвратяване на диабет тип 1. Напредъкът в идентифицирането на лица в риск направи тази цел по-осъществима.  Беше установено, че комбинацията от изследвания статус на автоантителата, оценката на генетичния риск и фамилната анамнеза подобряват прогнозирането на диабет тип 1 при деца с висок риск, което позволява по-нататъшно усъвършенстване на последващите стратегии. Прогресията към диабет тип 1 се забавя при роднини на лица с това заболяване (които са изложени на висок риск от развитие на диабет тип 1), лекувани с моноклонални антитела (анти-CD3 антитяло теплизумаб).  Хората, на които е прилаган голимумаб и анти-TNF-α моноклонално антитяло имат по-дълготрайно запазване на стимулирана след хранене инсулинова секреция. Допълнителни стратегии се фокусират върху увеличаване на броя на регулаторните Т-клетки (T-regs) за възстановяване на имунната толерантност.

 Коментар на доц. д-р Лъчезар Б. Лозанов, д.м. – ендокринолог