Ревматоиден артрит

28
доц.Любомир Маринчев

 доц.д-р Любомир Маринчев, д.м., ревматолог.                 Специалности по вътрешни болести и ревматология. Автор на 40 публикации в български и чуждестранни медицински списания, с 38 цитирания в чужди научни издания. Съавтор на 5 книги и учебници по вътрешни болести и ревматология.

Ревматоидният артрит е системно, автоимунно възпалително ставно заболяване, което се  характеризира със засягане на много или всички стави, с деструктивен характер и прогресиращ ход. Заболяването води до инвалидизиране в случай че не се лекува, или се лекува неправилно. Честотата му  е 0.5-1 %, като засяга предимно женския пол във възраст 40-50 години. Съотношението жени:мъже е 3:1.

Основните клинични прояви са симетричното засягане на ставите (симетричен полиартрит) с  хроничен ход. Характерно е засягането на ставите на пръстите на ръцете и стъпалата (без ДИФ стави), китки (задължително поне една китка), често се засягат и големи стави –коленни, глезенни, тазобедрени лакътни, раменни. Артритът на големи стави (коленни – гонит), които се определят като стави „майки”, подхранва  и засилва възпалителния процес в останалите стави. Класически ревматоидният артрит се характеризира с  центрипетален тип ставно засягане (от периферията към центъра), но при възрастни хора нерядко има центрифугален тип ставно засягане (от центъра към периферията).

Ставните болки са от възпалителен характер – в покой предимно нощем и  рано сутрин. Характерна е сутрешната скованост над ½ час. Успоредно със ставните болки има ставен оток, като ставите са топли, незачервени. Типични за заболяването са флексионните контрактури в засегнатите стави, които са компенсаторна реакция за намаляване на повишеното вътреставно налягане, респективно на болката, предизвикани от възпалението и повишеното количество ставна течност. Трайните флексионни контрактури при костна анкилоза са необратими и изискват оперативно лечение. Тези симптоми заедно с  повишените остро-фазови показатели (СУЕ, CRP, фибриноген) определят активността на заболяването. Ерозивните ставни промени, високият ревматоиден фактор и ревматоидните възли определят тежестта на заболяването. Артритът може да се охарактеризира като активен и не тежък, тежък, но не активен или комбинация от двете; активен и тежък. Тежестта и бързият ход определят по-неблагоприятната прогноза на болестта. Доста често се среща анемия, която е нормохромна нормоцитна или желязо-дефицитна.Обикновено анемията е умерено изразена. Тежката анемия не е характерна за артрита и трябва да се търси друга, извън ставна причина. Степента на анемията се  определя от активността и тежестта на артрита; подобряването на възпалението намалява нейната степен. Тъй като ревматоидният артрит е системно заболяване, не рядко е налице висцерализация. Засягат се белите дробове (плеврални изливи, фиброза и др.), сърцето (перикардит, миокардит), периферната нервна система (полиневрит), очите (склерит  и еписклерит, неврит на n. оpticus, екзокринните жлези (синдром на Sjogren)

В диференциална диагноза трябва да се имат предвид други полиартрити, при системни заболявания на съединителната тъкан, реактивни артрити при различни инфекциозни заболявания, както и паранеопластични артрити. Основното, което отличава ревматоидния  артрит от тях е това че той е деструктивен артрит и разрушава засегнатите стави.

Понастоящем, при COVID-19 епидемията, въпросът за имунизацията срещу срещу COVID-19 e актуален от медицинска гледна точка. По принцип пациентите с автоимунни  заболявания са склонни към различни бактериални и вирусни инфекции, включително корона вирусна инфекция. Причината е компроментираният имунитет при заболяването, както и от лечението с имуносупресивни и имуномодулиращи средства. При всички автоимунни заболявания са противопоказани живите ваксини. Настоящите анти-корона вирусни ваксини (РНК) са фрагменти само на един от четирите протеини на вируса (Spike protein), а не на целия вирус. Болните с ревматоиден артрит би трябвало да се имунизират, но до този момент няма достатъчно данни за ефикасността и страничните явления при автоимунни заболявания. Доказано е че самата COVID-19 инфекция, както и ваксините индуцират образуване на различни автоантитела, което може да изостри автоимунното заболяване, или да доведе до възникване на такова. Известно е, че РНК стимулира синтезата на тип I интерфероните, които играят роля в патогенезата на системен лупус. В съвременната научна литература, понастоящем има не малко такива съобщения. Въпросът за COVID-19 имунизацията при автоимунни ревматични заболявания, включително ревматоиден артрит, остава открит и спорен.

Лечението на ревматоидния артрит е сложно и е изкуство в медицината. То  се определя от много фактори. Основна определяща роля имат активността, тежестта и хода на заболяването. Агресивният ход определят агресивното лечение. Значение също така имат възрастта, придружаващите заболявания (ко-морбидност), налична или предстояща бременност. Лечението е насочено в три направления: медикаментозно, физикално и хирургично.

 Коментар на доц.Любомир Маринчев