Подагра

28

 Подаграта е открита от египтяните през 2640 пр.Хр. През 5 век пр.Хр., Хипократ описва подаграта като “the unwalkable disease” (обездвижваща болест). Доминиканският монах Randolphus (1197-1258) е писал: “gutta quam podagram vel articam vocant– “капка, която е наречена подагра или артрит“.

Подаграта е артрит, в резултат на отлагане на кристали пикочна киселина във форма на мононатриев урат (МНУ) в ставите и околоставните структури. Повишената пикочна  киселина в кръвта (хиперурикемия) е най-честата причина за подагра. Две-трети от пикочната киселина (ПК) се излъчва през бъбреците, една трета през стомашно-чревния тракт. 90% от случаите с  подагра се дължат на вторична  намалена екскреция. Повишената продукция е вторична и се дължи на  дефекти на определени ензими, отговорни за нейния метаболизъм.

Най чести места на отлагане на кристалите МНУ са: хрущял, синовиална капсула епифизеална кост, периставни структури, бъбреци. Тофите са  туморовидни образувания, реакция тип чуждо тяло, които включват кристали МНУ и аморфни урати, заобиколени от фиброзна тъкан. В бъбреците отлагането на кристали МНУ причинява интерстициална фиброза и атеросклероза (подагрозна нефропатия).

Клиничната картина на подаграта включва 3 стадия:  подагрозна криза (остър артрит) вследствие отлагане на кристали пикочна киселина в ставите. При кризисната форма обикновено се засяга една става, най-често голямата палецова става на стъпалото (типично), но е възможно да се засегнат и други стави (глезен, коляно, китка, лакът). Кризата продължава обикновено 7-10 дни. Повторните и чести кризи може да засегнат повече от една става, и продължават по-дълго, над 10 дни. Повторните кризи причиняват ставни ерозии и са чести при болни с лош контрол на заболяването. Те засягат и околоставните структури.  Диференциална диагноза на подаграта се прави с бактериален артрит, целулит, тромбофлебит.

Междупристъпен период („светъл период“), в който няма кризи и болният се чувства здрав, хронична подагра с наличие на тофи (уратни депа в костите и меките тъкани), и наличие на ставни ерозии (подагрозна артропатия). Свързана е с начало в ранна възраст, голяма давност на нелекувано заболяване, чести кризи, значително повишена п.киселина. Трансплантирани болни, които са на лечение с циклоспорин и/или диуретици, както и сърдечно болни  са с повишен риск за хронична подагра с тофи. Най-честите локализации на тофите са ушните миди, екстензорна повърхност на лакътната става, пръстите на ръцете и ходилата, Ахилесово сухожилие.

Освен ставите, друг прицелен орган са бъбреците. Бъбречната болест включва уролитиаза, уратна нефропатия (отлагане на уратни кристали в интерстициума и събирателните каналчета). Честотата на уролитиазата е 22% при първичната и 42% при вторичната подагра. Уратната нефропатия може да се прояви остро при болни лекувани за малигнени заболявания (tumor-lysis syndrome). Уратната нефропатия е с бавна еволюция и е свързана с хипертония, протеинурия и ХБН.

Диагнозата подагра се поставя с установяване на кристали пикочна киселина в ставната течност, класическа анамнеза за подагра, наличие на тофи  и бърз отговор към colchicine. Инфекцията при подагра е рядка, поради ниското pH възпалените тъкани.

Лечението включва: лечение на ставната криза, лечение на хиперурикемията, лечение на хроничната подагра и профилактика на честите ставни кризи.

                                 Автор: доц.Любомир Маринчев – ревматолог