Диабет и усложнения – разговор с д-р Милан Цеков

д-р  Милан  Цеков – съдов хирург, асистент  в  клиника „Съдова хирургия“ ВМА – София

Защо   пациентите  със  захарен  диабет  трябва  да  бъдат  консултирани  от  съдов  хирург?

Захарният диабет уврежда артериалните съдове от различен калибър. Този процес започва още в началните етапи от развитието на заболяването. Първоначално се засягат съдовете с малък калибър-артериолите  (нарушава се микроциркулацията, при работещи магистрални артерии) и малките артерии на пръстите,т.е.т.нар.диабетна микроангиопатия.Постепенно, с напредването на процеса се засягат артерии с все по-голям калибър като артериите на стъпалата и подбедриците, или т. нар. диабетна макроангиопатия.

 Защо  диабетната  ангиопатия  е  едно  от  усложненията  при  диабет?

Хипергликемията ( повишените стойности на кръвна захар) води  до намаляване на продукцията на NO  от ендотелните клетки.   NO е естествен вазодилататор и намалената му продукция води до тежка вазоконстрикция. Допълнително се активират и факторите на възпалението-цитокини, хемокими.  Всичко това води до миграция на моноцити и гладкомускулни клетки в интимата със задебеляване на базалните мембрани.  Повишава се освобождаването на свободни мастни киселини, което заедно с хипергликемията и инсулиновата зависимост  афектират синтезата на NO.  Повишава се и освобождаването на свободни радикали, което от своя страна води до увреждане на ендотелния слой. Понижава се бионаличността на PGI2-естествен вазодилататор. Повишава се и синтеза на фибронектин и колаген. Засегнат е вазодилататорният отговор на гладкомускулния слой на съдовата стена. Повишава се тромбоцитната агрегация и синтеза на факторите на коагулация-основно на факторите на VII и III, а се понижава синтеза на ендогенните антикоагуланти-тромбомодулин и протеин С, което води до хиперкоагулабилитет.

Резултататите от тези патофизиологични процеси  са вазоконстрикция,увреждане на ендотела, повишена тромбоцитна агрегация, хиперкоагулабилитет, диабетна микроангиопатия.

Какво  представлява  диабетното  стъпало?

Намаляването на тъканната перфузия(кръвооросяване), заедно с понижения имунитет при диабетно болните, води до появата на инфекции, най-често на пръстите и стъпалата. Инфекциите могат да бъдат повърхностни, но много често се развиват в дълбочина и водят до тежки флегмони и некрози на пръсти и на обширни участъци от стъпалата, т. нар. диабетно стъпало. Лечението на диабетното стъпало е комплексно и мултидисциплинарно. То включва ХДР, контрол на холестерол и кръвна захар, вазодилататори и антиагреганти. При наличие на инфекции и рани се включват антибиотична терапия и превръзки. Когато тези мерки не дадат резултат се преминава към оперативно лечение. Желателно е да се започне с ендоваскуларна и/или съдово-реконструктивна хирургия с цел подобряване на периферната хемоперфузия.  При невъзможност за такава и при развитие на обширни некрози или гангрена се преминава към хирургична обработка на раните, некректомия или ампутация.

Кои  са  първите  симптоми  на  невропатични  промени  в  краката?

Освен до диабетна ангиопатия, диабетът води и до засягане на периферните нерви–диабетна невропатия. Това води до намаляване на мускулният тонус на мускулите на подбедрицата и стъпалата с „пропадане„ на свода на стъпалото и появата на сухи некротични рани на петата и в основата най-често на I-ви и  V-ти пръсти, много често при запазени периферни пулсации. Това е свързано също така и с чувство на тръпнене, мравучкане или парене в стъплата и пръстите.

Как  пациентите  със  захарен  диабет  могат  сами  да  си  помогнат, за  да  се   избегнат  късните  усложнения  и  най-вече  ампутации?

На първо място пациентите трябва да спазват необходимия хранителен режим и стриктно да спазват назначената им терапия. На второ място да осъществяват редовен контрол при ендокринолог на  нивата на кръвна захар, холестерол и триглицерииди. Осъществява се и периодичен контрол на кожния статус-кожна температура, сетивност, парестезии, както и пулс на стъпалните артерии от съдов хирург.

До  каква  степен  при  навременно  и  адекватно  лечение  е  възможно   запазването на  функциите  на  крайниците?

Ако се спазват по-горе посочените указания, то вероятността за запазване на крайника е голяма. Колкото по-рано се открие диабетът и се започне навремнно лечение, толкова по-малка е и вероятността от усложнения.

Появата на заболяването в по-ранна възраст, увеличава риска от загуба на крайник. Затова е необходимо при деца на родители с ювенилен диабет контролът на стойностите на кръвната захар да започне максимално рано.

Пациентите  навреме  ли  се  насочват  за  консултация  със  съдов  хирург?

За съжаление в повечето случаи идват в последния момент. Тогава обикновенно е късно за съдово-реконструктивни интервенции и единственото решение е ампутацията.

Личните  лекари  познават  ли  усложнените  форми  при  диабет?

В повечето случи – да. Но лечението обикновено започва с ендокринологична консултация. Проблемът се състои основно във факта, че голяма част от българските пациенти имат лоша здравна култура и се отнасят небрежно към здравето си. Много от тях въобще не знаят, че страдат от диабет и в много от случаите той се открива случайно и то в напреднал стадий. При настъпване на усложнения в голяма част от случаите се губи време по веригата ендокринолог-невролог-съдов хирург.

Разговора води: Емил  Рафаилов