Скрити разширени вени в таза: забравената причина за хроничната болка при жените

Хроничната тазова болка остава едно от най-големите диагностични предизвикателства в съвременната медицина. В продължение на месеци, а понякога и години, много жени преминават през много прегледи, лабораторни изследвания и образна диагностика, получават различни диагнози – от ендометриоза и хронични възпалителни заболявания до синдром на раздразненото черво или психосоматични нарушения – без да се открие истинската причина за оплакванията им. Сред състоянията, които често остават недооценени, е Pelvic Congestion Syndrome (PCS) или синдромът на тазовата венозна конгестия – съдово заболяване, което все по-често се разпознава като значима причина за хронична тазова болка при жени в репродуктивна възраст.

Синдромът на тазовата венозна конгестия представлява хронична венозна недостатъчност на тазовите вени, най-често вследствие на недостатъчност на клапите на яйчниковите вени или вените на вътрешната хълбочна система. Подобно на разширените вени на долните крайници, при това състояние венозната кръв се задържа, вените се разширяват, налягането в тях се повишава и постепенно се развива венозна конгестия, която води до болка и редица други симптоми. Заболяването се среща предимно при жени, родили едно или повече деца, тъй като по време на бременността венозният капацитет на таза значително нараства, а хормоналните промени водят до отпускане на венозната стена. При част от пациентките тези промени не се възстановяват напълно след раждането и създават предпоставки за развитие на хроничен венозен рефлукс.

Типичният пациент е жена между 20 и 45 години с хронична, тъпа, тежка болка ниско в таза, която продължава повече от шест месеца. Болката обикновено се усилва след продължително стоене правa, в края на деня, по време или след полов контакт, преди менструация и при следващи бременности. Нерядко към нея се добавят чувство за тежест, дискомфорт в перинеума, болки в кръста и бедрата, както и разширени вени в областта на вулвата, седалището или задната повърхност на бедрата. Именно комбинацията между хронична тазова болка и атипични разширени вени трябва да насочи мисълта към венозна причина за симптомите.

Една от основните причини заболяването да остава недиагностицирано е фактът, че симптомите са неспецифични и се припокриват с множество гинекологични, урологични, гастроентерологични и ортопедични заболявания. Поради това пациентките често обикалят различни специалисти, без да бъде разгледана възможността за тазова венозна недостатъчност. Съвременните обзори показват, че синдромът на тазовата венозна конгестия трябва да бъде включен в диференциалната диагноза при всяка жена с необяснима хронична тазова болка, особено ако стандартните изследвания не откриват друга причина.

Диагностичният процес започва с внимателно снетата анамнеза и физикален преглед. Цветният Доплер ехограф е първата образна методика, която може да покаже разширени тазови и яйчникови вени, както и патологичен венозен рефлукс. При съмнение могат да бъдат използвани компютърна томографска или магнитнорезонансна венография, които дават подробна информация за анатомията и евентуални компресионни синдроми като May-Thurner синдром или Nutcracker синдром. Въпреки развитието на неинвазивната диагностика, селективната венография остава златният стандарт, тъй като позволява едновременно потвърждаване на диагнозата и извършване на лечение.

През последното десетилетие подходът към лечението претърпя съществена промяна. Докато в миналото терапевтичните възможности бяха ограничени до хормонално лечение или хирургични интервенции, днес минимално инвазивната ендоваскуларна емболизация се приема като предпочитан метод при подходящо селектирани пациенти. Процедурата се извършва през малка пункция на периферен венозен съд, под рентгенов контрол, без хирургичен разрез и без обща оперативна травма. Чрез микрокатетри патологичните яйчникови или тазови вени се затварят със специални спирали, съдови тапи или склерозиращи агенти, като по този начин се прекъсва патологичният венозен рефлукс и венозното налягане постепенно се нормализира. Натрупаните през последните години данни показват висока техническа успеваемост, значително намаляване на болката и подобрение в качеството на живот при голяма част от пациентките.

Важно е да се подчертае, че не всяка жена с разширени тазови вени има синдром на тазова венозна конгестия. Разширени яйчникови вени могат да бъдат открити и при напълно безсимптомни пациентки. Поради това диагнозата не трябва да се основава единствено на образната находка, а на съчетанието между характерна клинична картина и доказан патологичен венозен рефлукс. Именно този интегриран подход позволява правилния подбор на пациентите за лечение.

Все повече доказателства сочат, че това заболяване не е рядко, а по-скоро често недиагностицирана съдова причина за хронична тазова болка. Повишаването на информираността сред лекарите от различни специалности е ключово за по-ранното разпознаване на състоянието. Когато пациентката с продължителна тазова болка, отрицателни гинекологични изследвания и липса на ясна диагноза бъде насочена своевременно към съдова оценка, често се открива причина, която днес може да бъде успешно лекувана с минимално инвазивни методи и бързо възстановяване. Именно затова синдромът на тазовата венозна конгестия заслужава своето място сред заболяванията, за които всеки клиницист трябва да мисли, когато обяснението за хроничната тазова болка не се открива по обичайния диагностичен път.

Автор: д-р Маргарет Димова, съдов хирург