Инсулт

28

 

проф.Силвия Чернинкова

проф. д-р Силвия Чернинкова,  има  две клинични специалности: неврология и  офталмология. Началник отделение по невродегенеративни и имуновъзпалителни заболявания на периферната нервна система и епилепсия към клиниката по нервни болести, УМБАЛ „Александровска”, София. През  2008 г. е наградена за високи  постижения в медицинската наука и преподаване с награда на  Медицински факултет, МУ, София «Проф. Константин Чилов». През 2019 г. е наградена с медицински Оскар за  “Best consulting”.                     

проф.Чернинкова – невролог: „От съществено значение за лечението на мозъчните инсулти е бързата и своевременна диагностика на инсулта…“

Какво   представлява   мозъчният   инсулт  и  още  един   момент  в    нашия  разговор  –  възраст  и  инсулти?

Мозъчният инсулт е проява на остро настъпило нарушение на мозъчното кръвообращение. Инсултът е една от водещите причини за смъртност сред популацията в световен мащаб, наред с исхемичната болест на сърцето. Инсултът е заболяване на по-напредналата възраст (след 5-та и 6-та декада), но напоследък се наблюдава тенденция за „подмладяване” на инсултите. Макар и много по-рядко, може да се наблюдава дори и в детска възраст. България заема едно от първите места в света по смъртност от мозъчен инсулт. Инсултите са едни от най-спешните и най-тежки състояния в клиничната неврологична практика.

 Моля  да  направите  кратка  характеристика  на  двата  вида  инсулти  –  исхемичен    и   хеморагичен.

При исхемичните инсулти настъпва остро нарушение на мозъчното кръвообращение,  вследствие на намален и недостатъчен приток на кръв, кислород и глюкоза към определен регион от мозъка, като най-често причината е силно стеснение или запушване на артериален мозъчен съд (тромбоза) или запушване на съда от откъснал се от друг съдов регион ембол (емболия). Настъпват трайни увреждания на нервните клетки, глия и мезенхимна тъкан, което протича с огнищна неврологична и общо-мозъчна симптоматика. Исхемичните инсулти са по-чести от хеморагичните, като честотата им е около 60-85% от всички инсулти.

Причинните рискови фактори за исхемичния инсулт са: атеросклероза на мозъчните съдове, като този процес напредва с възрастта, артериална хипертония, захарен диабет, дислипидемии (повишаване на нивото на нископлътностни фракции на холестерола и триглицеридите), някои сърдечни заболявания (предсърдно мъждене, миокарден инфаркт в острия стадий, вродени и придобити сърдечни пороци, исхемична болест на сърцето и др.), възпалителни заболявания на мозъчни артерии, тютюнопушене, някои кръвни заболявания, протичащи с повишен вискозитет на кръвта, наднормено тегло, злоупотреба с алкохол и др. При отделните болни често се наблюдават два или повече рискови фактори, например захарен диабет и хипертония, или хипертония, дислипидемия и тютюнопушене и т.н. Комбинацията от рискови фактори увеличава риска от мозъчно-съдова болест и в частност от мозъчни инсулти.

Хеморагичните инсулти настъпват вследствие руптура (разкъсване) на стената на артериален мозъчен съд с формиране на хематом в мозъчната тъкан. Честотата на хеморагичните инсулти е около 10 – 20% от всички инсулти. Те са по-редки от исхемичните инсулти, но засягат предимно по-млади хора, протичат по-тежко, с по-висока смъртност, след преживяване при болните е налице по-тежка резидуална неврологична симптоматика и съответно по-тежка инвалидизация.

На първо място от рисковите фактори за възникване на хеморагичен инсулт е хипертоничната болест с възникване на хипертонични кризи, понякога с ексцесивно повишeни стойности на артериалното кръвно налягане (например RR =200/120). Освен артериалната хипертония, други причинни фактори за възникване на хеморагични мозъчни инсулти са мозъчни аневризми, артерио-венозни малформации, моъчни тумори – първични или метастатични, възпалителни заболявания на мозъчните артерии, някои кръвни заболявания, протичащи с нарушена съсирваемост на кръвта, прилагане на антикоагулантна терапия и др.

Стигаме   до  рисковите  фактори. Искам  специално  внимание  да  отделите  на  нелекуваната  артериална  хипертония  и  на  предишен  инсулт.

Като споменах, артериалната хипертония е един от най-предиктивните рискови фактори за възникване на мозъчен инсулт, особено когато не е качествено проследявана и лекувана. Всеки болен с хипертонична болест, независимо от прилагането на антихипертензивна терапия,  трябва да разполага със собствен апарат за проследяване на артериалното си кръвно налягане, да измерва поне двукратно кръвното си налягане, сутрин и вечер, да си води ежедневен дневник за стойностите на кръвното си налягане и регулярно да се консултира с личния си лекар, особено когато са измервани завишени стойности (за систолното налягане над 135/140 и за диастолното налягане – над 90). Правилното и адекватно лечение на хипертоничната болест е от съществено значение за профилактиране на мозъчните инсулти. Наред с контролиране и лечение на хипертоничната болест, при наличие и на други рискови за поява на инсулт заболявания като захарен диабет, дислипидемия и др.,те трябва да бъдат също адекватно лекувани и проследявани.

Характерната  симтоматика  при  мозъчния  инсулт.

Характерно за инсултите е остро, дори внезапно  развитие в рамките на минути или часове на огнищна неврологична симптоматика (парализи на крайници – десни или леви ръка и крак, парализа на лицевата мускулатура и мускулите на езика, говорни нарушения, нарушена сетивност, най-често изтръпване на дясна или лява телесна половина, отпадане на части от зрителното поле, световъртеж, залитане и др.) и общо-мозъчна симптоматика (главоболие, повръщане, помрачение на съзнанието до степен на кома при тежките случаи, епилептични припадъци, нарушение на витални функции като например дишане, хемодинамика и др.). По-рядко клиничните симптоми могат да се развиват в рамките на дни или по-дълго, т.е. това са инсулти с подостро или дори хронично протичане.

В клиничната картина при болните с хеморагичен инсулт много по-изразена е общо-мозъчната симптоматика, включваща силно главоболие, повръщане, стегнатост на вратните мускули, помрачение на съзнанието до степен на кома при по-тежките случаи, гърчове, нарушение на виталните функции като дишане, терморегулация и др.

Навременна  диагноза  и  ранно  лечение. Защо  е  решаващ  периодът  до  4- тия  –  6-тия  час?

От съществено значение за лечението на мозъчните инсулти е бързата и своевременна диагностика на инсулта – исхемичен или хеморагичен. Това се осъществява в стационарни условия, т.е. необходима е спешна хоспитализация на пациента в специализирани неврологични клиники/отделения, по възможност в първите часове след възникване на инсулта. От това зависи и ефективността на лечението, както на исхемичния, така и на хеморагичния инсулт. В стационарни условия се оценява неврологичния статус чрез специализирани скали, сърдечния статус, дихателната дейност, диагностиката на инсулта се осъществява чрез компютърна томография или магнитно-резонансна томография на главен мозък. При исхемичния инсулт от съществено значение за възстановяване на регионалния мозъчен кръвоток е прилагането на тромболитично и антитромбозно лечение. Тромболитичното лечение, което цели лизиране (разтваряне) на тромба, трябва да бъде прилагано в т. нар. терапевтичен прозорец (първите 4,5 часа от възникването на инфаркта). Затова от изключително важно значение е бързато транспортиране на болния до специализирано болничо заведение, бързата диагностика на исхемичния инсулт и своевременното прилагане на тромболитичния медикамент интравенозно. При прилагане на тромболитична терапия при голяма част от болните се получава пълно възстановяване с отзвучаване на неврологичната симптоматика.

При хеморагичния инсулт пациентът трябва своевременно да постъпи в клиника/отделение за интензивно лечение.

Какво  трябва  да  знаем  за  продължителността  и етапите във възстановителния  период?

Възстановителният период при болни, преживели мозъчен инсулт, е дълъг процес. Възстановителният процес зависи от тежестта на мозъчния инсулт и резидуалната неврологична симптоматика. Късната прогноза е в зависимост от фактори като възраст, тежест на инсулта и локализация, наличие на други придружаващи заболявания и др.

При исхемичния инсулт рехабилитацията трябва да започне много рано, при първа възможност, и да продължи за дълъг период от време, с цел максимално възстановяване на двигателния дефицит. Тя се провежда от кинезитерапевти в специализирани рехабилитационни центрове и в дома. При речеви нарушения е необходима специализирана помощ от логопеди.

При хеморагичния инсулт, в зависимост от тежестта на симптоматиката и състоянието на болния, рехабилитацията също трябва да започне своевременно. При възможност още първите дни, с пасивни движения, дихателна гимнастика, а на по-късен етап и с прилагане на по-активни рехабилитационни процедури.

Разговора води:  Емил Рафаилов