Съвременно лечение на захарен диабет

Захарният диабет е хронично метаболитно нарушение, характеризиращо се с повишена кръвна захар, резултат от нарушение в инсулиновата секреция, инсулиновото действие или и в двете. Той е социално-значимо заболяване, тъй като обхваща голяма част от населението и то предимно в активна възраст, като се забелязва трайна тендеция към подмладяване. Около 527 милиона души в света са с диагностициран захарен диабет, като повечето живеят в страни с нисък и среден доход. Годишно около 6,7 милиона смъртни случаи имат директна причинно- следствена връзка с това заболяване. Броят на заболелите и разпространението на захарния диабет бележат стабилен възходящ ръст в последните няколко десетилетия, като в Европа честотата му е 61 милиона и се предполага, че до 2030 година ще достигне 67 млн. В зависимост от причините и механизмите, по които се равива са налице 4 типа:

• Захарен диабет тип 1 – резултат от автоимунно разрушаване на панкреасните клетки произвеждащи инсулин. Това се случва основно при млади хора, но може да се развие при всяка възраст, задължително изисква неколкократни инжекции на инсулин през деня, за да се покрият нуждите за усвояване на глюкозата от храната.

• Захарен диабет тип 2 – резултат на прогресиращ инсулинов секреторен дефект на фона на инсулинова резистентост. Наблюдава се при хора с повишено телесно тегло и генетично предразноположение, част е от т.нар. метаболитен синдром, обединяващ и други сърдечно – съдови рискови фактори като артериална хипертония и нарушения в липидните нива  и свързан с повишен риск от инфаркт и инсулт.
• Други специфични типове захарен диабет – дължащи се на причини като: заболявания на панкреаса и други жлези с вътрешна секреция, заболявания на панкреаса и черния дроб, прием на редица медикаменти, инфекции и генетични синдроми.
• Гестационен диабет – диагностициран за пръв път по време на бременност.

Повечето случаи (87%) са с диабет тип 2.

Клиничната картина на захарен диабет тип 1 се илюстрира от добре известната триада: повишен апетит, жажда и често уриниране. Захарен диабет тип 2 често протича безсимтомно, но тъй като води до прогресивно увреждане на артериите от малък и среден калибър често се диагностицира в хода на мозъчно или сърдечно-съдов инцидент. Често пациентите се оплакват от рецидивиращи инфекции, кожно-лигавична кандидиаза и трудно заздравяващи рани. Поради дългото безсимптомно протичане на заболяването, не рядко при поставяне на диагнозата са налице данни за налични микро- и макроваскуларни усложнения.

Поставянето на диагнозата се основава на следните критерии:

• Кръвна захар на гладно равна или по-голяма на 7,0 ммол/л.
• Измерена случайно кръвна захар и симптоми на захарен диабет над 11,1 ммол/л.
• Кръвна захар на 120 мин от ОГТТ равна или по-голяма от 11,1 ммол/л.
• Стойност на гликиран хемоглобин А1с равна или по-голяма от 6,5%.

Целите на лечението на захарният диабет са да се предотврати или отложи появата на усложнения и да се поддържа добро качество на живот. От 2012 година в периодично издаваните препоръки на ADA (Американска диабетна асоциация)/EASD (Европейска асоциация за изучаване на диабета) се набляга на активното участие и на пациента като в контрола, така и в избора на лечебно средство, което цели увеличаване на сътрудничеството между лекар и пациент. Значението на обучението на пациента във връзка с провежданата терапия, възможните усложнения и мерките, които трябва да се вземат, за да се предотвратят нараства. Освен това се увеличава стремежът към индивидуализация на терапевтичния план, отичтайки индивидуалния риск от хипогликемия и последиците от нея, оценка на придружаващите заболявания, давност на диабета, налични сърдечно-съдови усложнения, предпочитания на пациента и налични ресурси на здравната система и подкрепа от средата му на живот.

Стратегията за избор на лечение на пациентите на първо мястo включва промяна в начина на живот – спазване на съответен хранителен и двигателен режим. Правилната диета трябва да бъде индивидуализирана по отношение на нужди от редукция или поддържане на здравословно телесно тегло, предпочитанията на пациента и наличните придружаващи заболявания. Трябва да се знае, че отслабването на тегло особено при пациенти с давност на захарен диабет тип 2 под 6 години може да доведе до ремисия на заболяването. Предпочита се балансиран хранителен режим, тъй като целта е трайната промяна в хранителните навици, а не рязката промяна в теглото, тъй като е свързана с т.нар йо-йо феномен. Повишаването на физическата активност се препоръчва при всички пациенти със захарен  диабет, като ADA съветва да се достигне до 30-45 минути умерени аеробни упражнения 3-5 пъти седмично с добавяне на упражнения с тежести за мускулна сила 2 пъти седмично.

Що се отнася до медикаментозното лечение, рационалният избор на медикаментите изисква предпочитанията да паднат върху такива с доказани сърдечно-съдови ползи, с минимален риск от провокиране на хипогликемичните епизоди, водещи до отслабване и/или избягване на наддаването на телесно тегло, без противопоказания от страна на други органи и системи и с оптимална цена. Лекарствено лечение на пациентите със захарен диабет тип 2 се започва, когато вече е проведено обучение/направена е адекватна промяна в стила на живот, но въпреки това гликираният хемоглобин е над >7,0% и венозната плазмена глюкоза на гладно е над 6,1 mmol/l. Метформинът, освен в случаите с противопоказания или непоносимост, е средство на първи избор при захарен диабет тип 2. Обичайно се назначава непосредствено след поставяне на диагнозата на заболяването, в комбинация с промяна в начина на живот (подходящ хранителен режим и физическа активност). При пациентите с висок сърдечно-съдов рисков профил, с диагностицирана сърдечна недостатъчност или хронично бъбречно заболяване може да се предпочетат медикаменти от други групи. Това е така, защото те съчетават освен подобрението в нивата на кръвната захар и стабилизиране в сърдечната и бъбречната функции. В много случаи се препоръчват комбинации от тези лекарства и метформин. При наднормено тегло и затлъстяване също се избират такива медикаменти, които да повлияят повишеното телесно тегло. Ако само с монотерапия не се постигнат и поддържат прицелните нива на HbA1c за период от 3 месеца, трябва да се добави второ перорално или инжекционно средство. В последните години, постиженията в разработването на иновативни медикаменти все повече отлага приложението на инсулин. Показани за  такова лечение са пациенти със: захарен диабет тип 1 и захарен диабет тип 2 в случай на изчерпване на резервите на ендокринния панкреас, следствие на естествената еволюция на заболяването, в хода на тежък възпалителен процес, съдов инцидент, големи оперативни интервенции и т.н. обичйно за срока на лечението и възстановяването на пациента. Когато се налага трайно преминаване към инсулинолечение, може да се препоръча различен режим на инжектиране понякога в съчетание с перорални медикаменти. Напоследък на пазара се предлагат множество хранителни добавки, производителите на които претендират, че успешно повлияват кръвната захар и дори лекуват захарен диабет. Това е силно преувеличено, тъй като трябва да се знае, че законодателството не предвижда строг контрол върху състава и ефективността на подобни продукти, те се одобряват по «облекчена процедура» и не на последно място съдържат активни вещества подобни на тези в лекарствата, но в много по-ниска концентрация. За момента единствено за канелата има проучвания доказващи статистичеки значимо понижаване на кръвната захар, но при прием в количества по-високи от обичайните. Нито Американската диабетна асоциация, нито Европейската асоциация за изучаване на диабета са включили хранителни добавки в своите препоръки. Те имат своето място само като подпомагащи основното лечение средства.

Ефективността на провежданото антидиабетно лечение се оценява чрез измерване на прицелните нива на гликирания хемоглобин, кръвна захар на гладно и тази два часа след хранене. Освен това от значение е постигането на понижение на теглото, липсата на остри влошавания като диабетна кетоацидоза и кома, както и отлагането на хроничните съдови и неврологични усложнения.

Автор: д-р Венцислава Каменова