Тумори на кожата

84

проф. Панайот КуртевПрез 2015 г. в България бяха регистрирани 4425 пациенти с тумори на кожата, 12.3% от всички новооткрити тумори. 3097 от пациентите са с базоцелуларен карцином (BCC), 812 със спиноцелуларен карцином (SCC), 500 с меланом и 6 с тумор от клетките на Merkel (MCC). Темпът на повишаване на заболяемостта при немеланомните кожни тумори е по-висок от този при меланома. Тези данни съответстват на тези на Globocan, като заболяемостта през 2019 г. е 1042056 пациента с немеланомни тумори и 284 723 с меланом. BCC и SCC са с добра прогноза, но все пак смъртните случаи при тях, поради високата заболяемост, се равняват на тези при меланома – 65155 vs 60712. SCC и ВСС понякога се наричат общо кератиноцитни тумори поради сходната етиопатогенеза. Приема се, че произхождат от кератиноцитните стволови клетки, разположени около булбуса на космения фоликул и в междуфоликулярното пространство. Напоследък се приема, че и клетките на базалния слой на епитела могат да функционират като стволови клетки. Те физиологично се самообновяват (self-renewal), подобно на стволовите клетки, като едната дъщерна клетка е идентична с майчината и остава в Stratum basale, а другата преминава и претърпява изменения в горните слоеве на епидермиса, докато отпадне от Stratum corneum. Настъпилите в първата дъщерна клетка мутации могат да се съхранят и акумулират до появата на карцином. Основната причина за появата на кожните тумори е УВ-А и УВ-Б лъчението от слънчевата светлина или от солариумите. Доскоро се считаше, че УВ-Б предизвиква мутации на ДНК и поява на тумори, а УВ-А – поява на свободни окислителни радикали и стареене на кожата. Сега вече е доказано, че предизвиква също кожни тумори . ВСС има две основни клинични форми – нодуларна и повърхностна, които имат различни генетични изменения, клетъчен произход и биологично поведение. Преди 20 години се появи становището, че в някои отношения те са два различни тумора. През последните 5 години се установи, че имат различен произход – нодуларните от стволови клетки в космения фоликул, предимно в механорецепторните ниши с участието на Меркеловите клетки и нервните влакна за допир, с генна мутация предимно на PTCH1, а повърхностните (суперфициални, склеродермиформени) – от стволови клетки на интерфоликулярния епител с мутации на SMO. Повърхностните ВСС са с по-лоша прогноза поради по-голямата вероятност да рецидивират. Като изключително локален процес, основното лечение на ВСС е оперативното – ексцизия с 4-5 мм осигурителна зона. В клиники, където е възможно, се извършва микрохирургия по Mohs за максимално радикална и щадяща интервенция. При пациенти, които не могат или не желаят оперативно лечение или то би причинило тежки козметични или функционални увреждания, може да се проведе лъчетерапия. Други локални методи са имунотерапия с Imiquimod (Aldara), електро-химиотерапия, криотерапия или фотодинамична терапия. При установените генетични причини за появата на ВСС, в терапията му навлезе таргетната терапия със SMO инхибитори, независимо дали се касае за мутация SMO или PTCH1.

СПИНОЦЕЛУЛАРЕН КАРЦИНОМ SCC е по-рядък от ВСС, но при него по-често се появяват метастази и има смъртност 2%. Въпреки че и при двата тумора основната причина за появата им е радиационното и УВ лъчение, съществуват някои разлики:  клетките на ВСС наподобяват клетките от базалния слой – stratum basale или germinativum, докато на SCC на спинозния (неправилно е да се счита, че клетките на SCC произхождат от stratum spinosum, тъй като клетките в него не се делят); • докато ВСС няма преканцерози, при SCC има преканцероза лъчевата кератоза  и carcinoma is – Morbus Bowen, Erytroplasia Quеyrat на пениса и екстрамамарния М. Padget; • докато при ВСС канцерогенният ефект на УВ лъчите настъпва при интермитентно облъчване, при SCC е при хроничното излагане и появата на тумора зависи от кумулираната УВ енергия. Най-честата мутация е р53;  протекцията с УВ защитни препарати при SCC и преканцерозите е ефективна, докато при ВСС ефектът е спорен; канцерогенезата на SCC може да се дължи и на някои вещества като арсен и бензпирен, както и на термични травми и на вируси –Condylomata giganteaBuschke-Löwenstein, асоциирани с инфекция HPV 6 и 11, евентуално 16 и 18 тип; имуносупресията, причинена от УВ лъчите чрез супресия на дендритните клетки в кожата, медикаментозно при трансплантации или при пациенти със СПИН, са много по-чести при SCC, отколкото при ВСС; SCC е тумор с най-много мутации (повече от меланома), причинени от УВ лъчите, лъчева кератоза. Клиничната картина на SCC е незаздравяваща рана най-често на изложените на слънце части на тялото или верукозни лезии. Както при ВСС, така и при SCC, най – рискови за рецидив, след операция или лъчелечение, са лезиите по лицето, особено ухо, нос, капилициум поради липса на достатъчно подкожна тъкан за сигурна радикална интервенция. В 5% при SCC се появяват лимфни или хематогенни метастази. Рискът от появата им нараства с увеличаване на тумора – диаметър повече от 2 см и дебелина повече от 2 мм .

Лечение. Локално лечение Основното лечение на ВСС и SCC е оперативното, като се постига радикалност повече от 95% от случаите. При високорисковите карциноми е подходяща  микрохирургията по Mohs, при която радикалността може да достигне 100%. Лъчетерапията е подходяща за пациенти, които не биха могли да понесат тежка операция или тя би била мутилираща. При съмнение за нерадикалност на операцията, лъчетерапията може да бъде прилагана адювантно. Алтернативни методи на лечение с по-ниска вероятност за радикалност са: електрокоагулацията, криотерапията, фотодинамичната терапия, имунотерапията с Aldara. След локален рецидив от операция и лъчетерапия се налага системно лечение.

Автор: проф. Панайот Куртев, онколог