Псориазис
Псориазисът е авто-инфламаторен синдромо-комплекс, засягащ около 2% от световната популация. Съвременната медицинска концепция възприема псориатичната болест като системно заболяване с характерни дерматологични симптоми (еритемо-инфилтративни плаки с ламелозна сребристо-бяла десквамация, разположени по екстензорните повърхности на крайниците и капилициум), костно-ставна изява (псориатичен артрит), метаболитни промени (глюкозен интолеранс, хиперурикемия, дислипидемия), кардиологични проблеми (исхемична болест на сърцето) и психо-соматични разстройства.
Според съвременната патогенетична имунологична концепция, псориазисът представлява Т-лимфоцитно индуцирана дерматоза, която се медиира от IL23/ IL17 патологичната ос, в която IL23 е регулаторният медиатор, индуциращ синтеза на ефекторния IL17.
В последното десетилетие, въз основа на по-задълбочени познания върху имунологичните характеристики на псориатичната патогенеза се въведоха нови биологични средства, целящи регулиране на установения дисбаланс. До момента са одобрени четири основни групи биологични медикаменти – тумор-некрозиращ фактор инхибитори (TNF), интерлевкин 17 (IL 17), интерлевкин 12/23 (IL 12/23) и интерлевкин 23 (IL 23) антагонисти. Всеки отделен клас медикаменти редуцира активността на специфичен медиатор, участващ в имунологичното възпаление.
Анти- TNF медикаментите включват infliximab, etanercept, adalimumab, cetrolizumab pegol. IL17 антагонистите са secukinumab, ixekizumab и brodalumab. Ustekinumab е единственият представител на IL12/23 инхибиторите, а IL23p19 антагонистите са rizankizumab, guselkumab и tildrakizumab.
Наличието на толкова много различни терапевтични възможности затруднява избора на клиницистите и комплицира стратифицирането на псориатичните субпопулации. Определянето на най-подходящия имуно-биологичен агент зависи основно от асоциираната патология в контекста на псориазтичната болест и придружаващите системни компликации.
Псориатичният артрит засяга около 30% от пациентите с псориазис. Дерматологичният синдром може да предшества, да се появи успоредно или да се отключи след специфичното ставно засягане. Подробната анамнеза и адекватна клинична диагностика от ревматолог е ключов фактор за предотвратяване на деструктивни ставни промени. Периферният артрит, ентезитът, сакро-илеитът и дактилитът са специфичните домейни на ревматологична инфламаторна симптоматика в контекста на псориатичната болест. Аксиалното засягане демонстрира добро повлияване от IL17 антагонисти. Периферният артрит, дактилитът и ентезитът се повлияват задоволително от TNF, IL 17, IL 12/23 и IL 23 антагонисти. Клинични проучвания посочват значителна редукция на инфламаторните прояви и повишаване на качеството на живот при пациентите с псориатичен артрит, включени на билогично лечение. Осезаемо се превантира деструктивният синдром и трайните инвалидизиращи промени. Описва се значителна инхибиция на рентгеновата прогресия при всички пациенти на биологична терапия. Съвременният терапевтичен алгоритъм включва TNF антагонистите като първа линия при периферен артрит / ентезит и IL17 инхибиторите при аксиално засягане. IL23 антагонисти остават на втора линия при всички форми на псориатичен артрит.
Сърдечно-съдовият риск при пациенти с псориазис е увеличен 1.5 пъти. Понастоящем специалистите кардиолози препоръчват при пациенти с декомпенсирана сърдечна недостатъчност и исхемична болест на сърцето да не се включват TNF антагонисти. Фракция на изтласкване под 50% е индикация за преустановяване на биологичната терапия с TNF инхибитори. Останалите групи имуно-биологични средства не влошават сърдечно-съдовата функция и се смятат за безопасен терапевтичен избор. Съществуват доказателства, че IL17 редуцират хомоцистеинемията и намаляват атеросклеротичното възпление, с което способстват за редукция на сърдечно-съдовия риск.
Пациентите с псориазис по-често страдат от хронични възпалителни заболявания на червата – улцерозен колит и болест на Крон. TNF антагонистите влизат в стандартната терапия на тези пациенти като adalimumab и infliximab са одобрени при лечение на двете заболявания, а cetrolizumab pegol – при болест на Крон. Тези медикаменти доказано подобряват мукозната епителизация и редуцират инфламаторните лабораторни показатели, повишавайки качеството на живот на пациентите. Описват се случаи на пустулозен екзантем в областта на капилициума и палмо-плантарните зони, който често наподобява псориазис. Ето защо пациентите подлежат на редовно параклинично мониториране и адекватно клинично проследяване. Ustekinumab се сочи като подходящ избор при пациенти с придружаващи хронични инфламаторни заболявания на червата. Той демонстрира безопасност и ефективност в клинично проучване, което се провежда 92 седмици. IL17 антагонистите се смята, че увеличават риска от екзацербации на чревните инфламации, поради което Американската асоциация по храните и лекарствата препоръчва да не се използват в тези случаи. Съвременният терапевтичен подход при пациенти с псориазис и придружаващо хронично чревно възпаление възприема adalimumab и infliximab като първа линия на лечебен избор, докато ustekinumab и cetrolizumab pegol демонстрират ефикасност при болест на Крон. Пациентите на лечение с IL17 антагонисти подлежат на щателен контрол за стомашно-чревна симптоматика до 4 години след инициирането на лечението.
Хепатит В засяга около 250 млн души, като около половината от тях развиват сериозни хронични компликации. Рискът от ре-активиране на латентни вирусни или бактериални инфекции в хода на терапия с биологични средства е значителен поради имуно-супресивния им ефект. Ето защо включването на такава терапия изисква подробен инфекциозен скрининг. Потенциално, TNF инхибиторите увеличават най-много риска от ре-активация. Препоръчва се пациенти с положителен HBsAg и HBeAg да не се включват на такава терапия. Пациенти с хроничен хепатит В, при които има позитивен HBsAg имат по-голям риск от ре-активация на инфекцията, отколкото тези с негативен HBs и позитивен HBc антиген в хода на терапия с IL17 антагонисти. Ето защо тези медикаменти може да се имат предвид, но само при пациенти с предшестващо проведена антивирусна профилактика. IL12/23 се смята за безопасен и ефикасен при пациенти с псориазис и хепатит В при адекватно мониториране и след задължително проведена антивирусна профилактика. Няма данни за ре-активиране на хепатит В в хода на терапия с IL23 инхибитори, но поради все още краткия срок на тяхната употреба се препоръчва те да се използват като втора линия на терапия, а IL17 инхибиторите да се разглеждат като пръв избор.
Пациентите с туберкулоза, верифицирана чрез туберкулинов тест или имунна серумна проба задължително подлежат на белодробно рентгеново изследване. В случай на латентна туберкулозна инфекция се провежда девет месечно лечение с изониазид 300 мг и витамин В6 50 мг като биологичният агент може да се започне на втория месец от туберкулостатичната профилактика, но при стриктно клинично и образно мониториране. В тези случаи TNF антагонистите са абсолютно контраиндицирани, но може да се обсъждат IL17 и IL23 инхибиторите.
Псориатичните пациенти имат повишен онкологичен риск, особено по отношение на лимфоми и епителни кожни тумори. Клинични проучвания сочат IL12/23 като най-безопасен избор при пациенти с предшестваща анамнеза за онкологичен проблем. Не се установява повишен риск за лимфоми и солидни карциноми при употребата и на IL17 и IL23, но те все още се смятат за втора линия на терапевтичен избор. TNF антагонистите са контраиндицирани при пациенти с активен или анамнеза за предшестващ онкологичен проблем.
Прецизираният избор на адекватна патогенетична терапия при псориазис, основан на верифицирани медицински данни, е строго зависим от таргетната субпопулация, наличните ко-морбидности, внимателната преценка на профила на безопасност. Допълнително значение оказват фактори като финансова ефективност, комплаянс на пациента и ход на протичане на заболяването. Индивидуализираният терапевтичен избор трябва да вземе предвид всички аргументи.
Автор: доц. д-р Валентина Брощилова, д.м.,дерматолог,венеролог,патолог
